Ringrazio il comitato editoriale per avermi offerto l’interessante possibilità di curare questa rubrica che si occupa di infanzia e adolescenza.

Dopo un’ iniziale entusiastica approvazione, mi sono accorto che gli argomenti che dovevo affrontare erano svariati e complessi. Molto spesso si cade nella trappola di voler fare tutto o avere la presunzione di conoscere ogni cosa, rischiando di creare confusioni e dissensi.

Gestire una rubrica così ampia e articolata è cosa assai ardua. È proprio in quest’ottica che nasce l’idea di coordinare questa rubrica “Infanzia e Adolescenza” facendomi supportare in questo difficile percorso da colleghi professionisti che con me condividono il concetto che la divulgazione di informazioni e conoscenze è fonte di arricchimento.

Ai lettori che si avvicineranno a questa rubrica voglio ricordare che dietro ogni singolo articolo esiste un gruppo di lavoro che ha dato il suo contributo per valutare le proposte, proporre nuove idee, mettere a disposizione di tutti le proprie conoscenze condividendo saperi.

La psicologia evolutiva è in rapido progresso grazie a una serie di studi che provengono da vari settori: dalla psicoanalisi al cognitivismo, dalla neurobiologia alla neuropsicologia. Il bambino prima considerato un soggetto passivo ha assunto, nel corso degli anni, e già da periodo piagetiano, sempre più la veste di individuo attivo sul quale è necessario soffermare la nostra attenzione.

Dalla consapevolezza di ricercatori e studiosi nasce l’esigenza di ipotizzare progetti di vita con la certezza che interventi precoci possano aiutare bambini e adolescenti. Difatti, oggi lo psicologo è chiamato ad assolvere più funzioni a vario titolo (formatore, clinico, ricercatore, psicoterapeuta) e a intervenire su molteplici disagi che il bambino e l’adolescente si trovano a sperimentare. I campi di intervento sono diversi ed ognuno di essi necessita di una formazione specifica sia che si parli di Scuola, di Nucleo Familiare e Sociale, sia che si parli di riabilitazione.

In questa rubrica ci occuperemo di svariati problemi riguardanti l’età evolutiva che vanno dalla nascita all’adolescenza. La necessità di trattare i problemi dell’infanzia e dell’adolescenza, in una rubrica che si occupi esclusivamente di queste importanti tappe di sviluppo della persona, è dettata dalla consapevolezza che i problemi psicologici presenti in questa fase di vita sono determinati dall’ambiente familiare e dal contesto sociale. Il più delle volte, modificando e intervenendo sulle relazioni intra-familiari e sulle eventuali problematiche genitoriali, è possibile ottenere significativi cambiamenti sulla situazione psicologica del bambino e/o dell’adolescente. Inoltre le strategie terapeutiche sono variegate e solitamente diverse rispetto a quelle adottate per gli adulti, sia per il linguaggio che noi professionisti utilizziamo, sia per il tipo di relazione che cerchiamo di instaurare, sia per le tecniche di intervento.

Infanzia e adolescenza intende, quindi, essere una rubrica che cerca di dare un’attenzione particolare al bambino e all’adolescente sia normodotato e che diversamente abile, considerando i contesti familiari e sociali, i legami di attaccamento, gli aspetti relazionali, psicologici, neuropsicologici, e cognitivi.

Il nostro intento è quello di fornire spunti di riflessione, offrendo ai lettori strumenti di valutazione e di diagnosi per contribuire a comprendere meglio le dinamiche psicologiche e interrompere cicli disfunzionali e/o patologici.

Riassumendo la rubrica Infanzia e Adolescenza nasce con l’intento di offrire al lettore:

• informazioni sui processi neuropsicologici in età evolutiva;

• ricerche, strategie di intervento e riflessioni sulla teoria dell’attaccamento in contesti normali e patologici;

• riferimenti sui recenti sviluppi teorici e tecniche d’intervento sulle psicopatologie e le disabilità in età evolutiva;

• aggiornamenti sulla psicologia dell’infanzia e adolescenza;

• possibilità di confronto e crescita tra professionisti e utenti.

È con tali presupposti che apro al pubblico la rubrica Infanzia e Adolescenza e colgo l’occasione di ringraziare i colleghi che hanno accettato entusiasti la mia proposta. Un grazie va a Massimiliano Conson e Sara Salzano perché cureranno l’aspetto neuropsicologico in età evolutiva, Sergio Gatto e Dalila Esposito perché si occuperanno della normalità e della patologia nell’attaccamento, Paolo Maietta e Giovanni Ippolito che offriranno il loro contributo per valorizzare il complesso mondo della disabilità e in particolare dell’autismo.

Il nostro gruppo di lavoro inaugura questa rubrica con tre articoli proprio sugli argomenti sopra citati.

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Con questo primo editoriale, comincio ufficialmente la coordinazione di AP Magazine. Non c’è molto da dire: Luigi D’Elia, che ha diretto la rivista dalla sua creazione fino ad oggi, mi ha lasciato in consegna uno spazio che ha ormai una ricchezza e una chiara connotazione all’interno dell’attività di Altrapsicologia e nel panorama delle riviste on-line di psicologia in Italia.

La ricchezza è nel gruppo redazionale, negli oltre 100 articoli presenti sul sito, nelle rubriche che coprono campi importanti del sapere psicologico. Ma è anche nei 35.000 lettori, per la maggior parte psicologi, che leggono gli articoli di AP magazine e sono iscritti alla nostra newsletter.

E la chiara connotazione è nel carattere della rivista: on-line e non cartacea, per avere facile e veloce accesso a tutto il materiale pubblicato; con articoli brevi, di taglio divulgativo ma rigoroso, corredati generalmente da rimandi bibliografici che consentono di approfondire i settori di interesse; ma soprattutto, una rivista open, totalmente gratuita, governata dal copyleft, come poche altre riviste specialistiche in psicologia.

Una rivista, infine, strettamente connessa con la professione e con l’applicazione. I collaboratori sono psicologi professionisti, che della psicologia hanno fatto il loro mestiere e che ci regalano, è davvero il caso di dirlo, conoscenze provenienti dal campo operativo.

Il mio augurio e il mio impegno è quello di proseguire il lavoro iniziato da Luigi e dai collaboratori, contribuendo a migliorare la rivista in termini di qualità e quantità dei contributi pubblicati, e mantenendo lo spirito open con cui questa impresa collettiva è iniziata.

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Serena Grasso

Duro ed estremista, ma piuttosto realistico si rivela il film di Muccino “Ricordati di me”: le telecamere ricordano quelle del Grande Fratello che con il suo occhio scruta le vicende dei personaggi che recitano le loro vite reali in uno show televisivo. Nel film si rivela un paradosso: vivere la propria vita recitandola.

La famiglia si ritrova ad assumere un ruolo che riveste ed investe tutti i componenti, carica di sofferenza ogni singolo gesto quotidiano che scivola via nell’attesa di una rivalsa, di una spasmodica volontà di dimostrare il proprio valore agli altri, e nello stesso tempo, una difficoltà estrema nel perseguire tale scopo, che si risolve in un’ansia da prestazione che diviene la protagonista.

Un’impresa titanica, ma allo stesso tempo dominante, quella dei personaggi: essi tentano di difendere ed affermare la propria ambizione attraverso un’incessante svalutazione dell’altro, colpito nei punti deboli, come se le realizzazioni di ognuno fossero legate a vicenda da un indissolubile vincolo di dipendenza reciproca che necessita di un continuo confronto, di rivalsa, di accusa perentoria.

La scena in cui il figlio, esasperato, rimprovera alla madre di avergli fatto recitare la parte del perdente, credo sia esemplificativa del senso d’impotenza generato da questo dilaniante incastro familiare che non lascia possibilità altre di vita.

Il senso di frustrazione – che caratterizza tutti i personaggi –si manifesta innanzitutto attraverso il padre, il quale cerca nell’ex fidanzata una via d’uscita all’esasperante quotidianità ormai permeata di malessere; a sua volta, la donna tenta di fuggire da un matrimonio che non la rende visibile al marito nelle sue qualità originarie: infatti, arriva ad affermare che le persone che ci stanno più vicine si dimenticano presto delle nostre qualità positive e del motivo per cui ci si è scelti. Credo che questo sia uno dei grandi problemi che tuttora continuano a comportare parecchi fallimenti matrimoniali con conseguenti divorzi o vite vissute attraverso tradimenti da un lato e facciate di rispettabilità agli occhi del mondo e dei figli dall’altro ( nonostante questi ultimi, come evidenziato palesemente dal film, non siano per nulla estranei a queste dinamiche).

Credo che il problema in questione riguardi una modalità inglobante che permea i legami familiari e impronta la loro struttura su di un vincolo esasperante che non lascia libertà di essere singole persone tali da mettersi in relazione con gli altri non in un rapporto di dipendenza caratterizzato da subordinazione o da sopraffazione, bensì in un rapporto paritario, che apra al dialogo, al legame complementare – laddove c’è un arricchimento reciproco – e non addizionale, mirante ad aggiungere nell’altro qualcosa che non gli appartiene.

Il paradosso insito nel film è evidente in diverse scene: merita di essere citata quella in cui la figlia, dopo aver trascorso una serata ad attendere il suo “compagno”, al suo arrivo gli chiede in modo insistente quanto la loro relazione conti veramente per lui e se c’è di mezzo un tradimento: alla schietta risposta ricevuta reagisce con un impeto di rabbia, che testimonia il desiderio di una relazione sincera e il timore del tradimento che, nell’ombra, la coppia genitoriale proietta su entrambi i figli. Un desiderio ambivalente data la reazione, successiva al suo impeto di rabbia, determinata da un colpo fisico ricevuto dall’uomo: “Come faccio ora a fare il provino?”, a testimonianza della sempre presente ansia da prestazione e della frustrazione che ne segue.

L’esasperazione del vincolo non è terminata con l’incidente del padre: è solo rimasta latente finché il semplice incontro con l’ex fidanzata porta l’uomo a ripetere, come in un cerchio che si chiude, la stessa telefonata, nello stesso luogo, con lo stesso spirito d’entusiasmo precedente all’incidente. La donna altro non è se non la rappresentazione di una possibilità altra di vita, in cui è possibile esprimere quella parte dell’identità che non trova più posto all’interno di una matrice familiare ormai satura.
Una parte che vuole liberarsi del passato, del senso di frustrazione e del “non valere” (parola che viene usata molto spesso nel film), che l’uomo aveva tentato di compensare scrivendo un romanzo, cominciato anni prima e mai terminato, ma la donna lo induce a rispolverarlo: ancora una volta ella rappresenta la possibilità di dimostrare il proprio valore, più che un amore sincero, ed evidenzia il profondo senso di mancata realizzazione che egli, inconsapevolmente, proietta sui figli.

Bibliografia
Di Maria F., Lo Verso G., La psicodinamica dei gruppi, Raffaello Cortina, Milano 1995.
Lo Verso G., Le relazioni soggettuali, Bollati Boringhieri, Torino 1994.
Napolitani D. (1987), Individualità e gruppalità, Ipoc, Milano 2006.

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Abstract
Da quando Eugen Bleuler (1911) coniò la parola autismo, varie sono state le teorie che hanno cercato di mettere in evidenza il funzionamento, le anomalie ed i deficit dei Disturbi Pervasivi dello Sviluppo. Inoltre, diversi sono stati i modelli d’intervento che si sono evoluti nel corso di questi anni. Si è giunti alla conclusione che, nella pratica clinica, serve più di una teoria per poter comprendere l’unicità di funzionamento di un soggetto con Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

I nuovi approcci terapeutici sono in accordo con teorie che giungono da diversi ambiti di ricerca, come le neuroscienze, le terapie cognitivo comportamentali, la pedagogia speciale.

Introduzione
I Disturbi Pervasivi dello Sviluppo si presentano nei primi anni di vita e solitamente sono associati ad un certo grado di ritardo mentale. Tali disturbi sono caratterizzati da compromissione in diverse aree: capacità di interazione sociale reciproca, capacità di comunicazione, presenza di comportamenti, interessi, ed attività stereotipate. Fanno parte dei Disturbi Pervasivi dello Sviluppo il Disturbo Autistico, il Disturbo di Rett, il Disturbo Disintegrativo dell’Infanzia, il Disturbo di Asperger, e il Disturbo Pervasivo non altrimenti specificato.
L’eziologia di tali disturbi è tutt’ora sconosciuta, infatti si parla di eziologia multifattoriale e multicausale. Tuttavia varie ricerche accreditano l’ipotesi dell’origine biologica del problema. Storicamente abbiamo osservato diverse teorie che hanno cercato di comprendere le cause soggiacenti l’Autismo ed il funzionamento mentale alla base. I singoli modelli teorici, più o meno direttamente, davano vita a metodi e strategie d’intervento utili per il trattamento.
In ambito clinico è sempre più presente il bisogno di avere un modello teorico omni-comprensivo che permetta di fotografare il funzionamento globale del singolo soggetto grazie ad una analisi funzionale sia del comportamento sia delle strategie cognitive. I nuovi programmi riabilitativi vengono stilati cercando di individuare le aree ove vi può essere un margine di recuperabilità, potenziando abilità che possano, in una certa misura, compensare le mancanze sia relazionali che metacognitive.

Rapporto tra teorie ed interventi riabilitativi
Le prime teorie che spiegavano il funzionamento dei soggetti autistici venivano dall’ambito psicodinamico. Per gli psicanalisti l’autismo era determinato da conflitti interni che si venivano a creare nelle alterazioni del rapporto tra madre e bambino. Bettelheim, psichiatra e psicanalista statunitense, sosteneva che la patologia fosse una reazione alla mancanza di amore e di attenzione dei genitori, in particolar modo della madre. Per costui l’autismo era una forma di difesa che il soggetto metteva in atto per proteggersi dal deleterio rapporto con le figure genitoriali.
I primi interventi terapeutici quindi prevedevano, per poter arrivare alla “ guarigione” dei bambini autistici, l’allontanamento dai genitori ed il ricovero in istituto.
Tale tesi fu però confutata da Anna Freud grazie ad una ricerca condotta su bambini sopravvissuti ai campi di concentramento. L’autrice evidenziò che nemmeno deprivazioni estreme di affetto e cure potevano dare vita a sindromi come quella autistica (Freud, Dann, 1951).
Negli anni Sessanta molte ricerche sembravano corroborare la tesi organica dell’ eziologia dell’Autismo (Rimbland, 1964). Si sviluppò quindi un approccio “organicista” che cercava di individuare alterazioni sia morfologiche che di funzionamento in grado di spiegare ed in qualche modo intervenire sui Disturbi Pervasivi dello Sviluppo. Alcuni autori, tra cui Carl Delacato, ritenevano che in soggetti affetti da Autismo fossero presenti consistenti alterazioni sensoriali e percettive; inoltre sostenevano che i canali percettivi e sensoriali fossero compromessi o poco sviluppati. Secondo gli autori, nello sviluppo normale, ognuno di noi percorre degli stadi evolutivi,il bambino autistico, invece, a causa dei deficit sensoriali può aver saltato uno o più di questi stadi . Il programma di riabilitazione “Delacato” prevedeva quindi che il bambino ripetesse gli stadi che ha saltato ripercorrendoli grazie ad esercizi che stimolassero lo sviluppo ed il ripristino del funzionamento dei canali sensoriali e percettivi deficitari (Delacato C. H., 1974).
Negli anni Ottanta nascono nuove ricerche che individuano le anomalie del Disturbo Pervasivo nei processi cognitivi e non nelle mancanza di abilità sensoriali. ( Rutter M., Schopler E. , 1978).
Si ipotizza, così, la presenza di deficit nei processi cognitivi che generano delle difficoltà nel discriminare gli affetti, gestire le emozioni e capire il contesto sociale in cui i soggetti autistici sono inseriti. Da queste teorie scaturiscono una serie di approcci che cercano, prima di tutto, di individuare che tipo di deficit o modalità di funzionamento ci sia nel singolo soggetto, grazie ad accurati strumenti di valutazione ( P.E.P. e analisi funzionale), e di correggerlo attraverso interventi educativi riabilitativi individualizzati (TEACCH).
Baron-Cohen e collaboratori, invece, introducono il concetto di “Teoria della Mente” ipotizzando che, i soggetti autistici, manifestano deficit di decentramento ossia l’incapacità a cogliere ciò che pensa l’altro. Varie sono state le applicazioni cliniche della Teoria della Mente sviluppando una serie di tecniche e di procedure per promuovere la capacità di capire e leggere l’altro, di aumentare lo sguardo condiviso, di comprendere le emozioni e gli stati d’animo. Di contro, alcuni studi hanno dimostrato che i risultati ottenuti da Baron-Cohen dipendevano dal contesto sperimentale e pertanto apparivano poco generalizzabili in altri ambiti. Nonostante ciò la Teoria della Mente apre interessanti scenari sia in ambito teorico che clinico dando vita ad approcci che contemplano la regolazione delle emozioni, la relazione e le capacità metacognitive. (Frith U., 1996).
Ultimamente gli scienziati si stanno concentrando sulla relazione tra il cattivo funzionamento dei neuroni a specchio e i soggetti con Disturbo Pervasivo dello Sviluppo (Oberman, Ramachandran, 2007). La neuroscienziata Mirella Dapretto ( et al., 2006) ha pubblicato uno studio in cui registrava l’attività dei neuroni a specchio in dieci soggetti con sindrome di Asperger. In questi individui i neuroni a specchio risultavano molto più pigri della media. Tale teoria riesce a coniugare risultati provenienti dalle ricerche neuroanatomiche (Baron-Cohen et. al., 2000) e i meccanismi funzionali che contraddistinguono la sindrome di Asperger (Oberman, Ramachandran, 2007).
La percezione delle emozioni degli altri è mediata dai neuroni a specchio, prerequisito importante per provare empatia che regola gli scambi relazionali.

Un tentativo di integrazione
Vari sono stati gli ambiti da cui sono derivate le teorie per spiegare il funzionamento dei Disturbi Pervasivi dello Sviluppo come diversi sono stati i tentativi per spiegarne la causa.
Oggi possiamo dire che esistono più cause per più patologie in quanto anche la manifestazione sintomatologia di una stessa sindrome può essere diversa a seconda del bambino, del suo temperamento e delle sue manifestazioni comportamentali. Molte sono le teorie in ambito scientifico e tutte riescono ad analizzare solo un aspetto di una patologia di per se complessa e delicata. Alcune esaminano l’aspetto comportamentale, altre solo l’aspetto sensoriale altre gli aspetti relazionali ecc. Nella pratica clinica ci servono modelli sempre più completi che permettano di inquadrare il funzionamento globale del singolo soggetto con il suo stile comportamentale, cognitivo, relazionale. È per questo motivo che servono modelli in grado di mettere in atto piani d’intervento altamente individualizzati che siano efficaci e non invasivi, che migliorino le carenze ed amplifichino le risorse dei singoli individui. Gli interventi devono mirare ad ottenere sostanziali miglioramenti nelle capacità sociali, nella comunicazione, nell’esplicazione di comportamenti più congrui in modo da aumentare il numero e la qualità delle interazioni e degli scambi spontanei garantendo così una maggiore qualità della vita (Micheli E., 1999).
In clinica vi sono già esempi di nuovi approcci terapeutici (ted, musicoterapica Tma) che integrano più teorie; l’obiettivo generale è quello di mirare ad una comprensione complessiva del singolo soggetto con Disturbo Pervasivo, soffermando la propria attenzione sulle potenzialità e i deficit e sulla possibilità di inglobare nuovi schemi cognitivi (Tzuriel D., 2004).
Infine i nuovi metodi fanno leva sulla motivazione ad imparare e ad interagire con l’altro e sono sempre più inseriti in contesti di vita quotidiana.
Inoltre sempre più interventi mirano alla generalizzazione dei risultati ottenuti anche in contesti sociali sfruttando la motivazione a stare in relazione (Caputo G., Ippolito.G., Maietta P., 2008). La relazione così viene utilizzata come esperienza correttivo emotiva in grado di far apprendere nuovi pattern relazionali(Safran J., Muran C., 2003).

Riferimenti bibliografici
Baron-Cohen S., Ring H., Bullmore E., Wheelwright S., Ashwin C., Williams S. (2000), The amygdale theory of autism” Neuroscience and behavioural reviews, 24: 355-64.
Caputo G., Ippolito G., Maietta P., (2008), La terapia multisistemica in acqua, FrancoAngeli, Milano.
Damasio A. R. (2003), Alla ricerca di Spinoza. Emozioni, sentimenti e cervello, Adelphi, Milano.
Dapretto m., et al. (2006), “ understanding emotions in others: mirror neuron dysfunction in children with autism spectrum disorders”, Nature neuroscience, IX, 28-30.
Delacato C. H. (1974), The Ultimate Stranger. The Autistic Child, Doubleday & Co., New York; trad. it. Alla scoperta del bambino autistico, Armando Editore, Roma.
Freud A., Dann S. (1951), “An experiment in group upbringing”, The psycoanalytic study of child, 6: 127-68.
Frith U. (1996), Autism, explaining the enigma, Blackwell, Oxford; trad. It. L’autismo, spiegazione di un enigma, Laterza, Bari.
Greespan S.I., Wieder S. (2007), Trattare l’autismo. Il metodo floor time èer aiutare il bambino a rompere l’isolamento, Cortina, Milano.
Ianes D. , Cramerotti S., (2002), Comportamenti problema e alleanze psicoeducative, Edizioni Erickson, Trento.
Ippolito G., Ippolito S.M.L., Gambatesa M.M. (1999), Calimero e l’amico speciale, Il Cireneo, Foggia.
Micheli E. (1999), Autismo: verso una migliore qualità della vita, Laruffa, Reggio Calabria.
Micheli L. (1991) Handicap e sport: medicina sportiva per atleti disabili, Società Editrice Universo, Roma.
Oberman L. M., Ramachandra V.S. ( 2007) “ The simulating social mind: the role of the mirror neuron system and simulation in the social and communicative deficitsof autism spectrum disorders”, Psichological bullettin CXXXIII, 2: 310-27.
Rutter M., Schopler E. (1978), Autism : a reappraisal of concepts and treatment, Plenum Press, New York.
Safran J., Muran C., (2003), Teoria e pratica dell’alleanza terapeutica, Lateraza, Bari.
Tzuriel D., (2004),La valutazione dinamica delle abilità cognitive, Edizioni Erickson, Trento.

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ABSTRACT

La religione come risorsa per facilitare la comunicazione con il paziente anziano, in un articolo denso di riferimenti operativi per lo psicologo che si occupa di invecchiamento.

QUADRO TEORICO DI RIFERIMENTO

Tanti anziani, tante psicologie. La svolta culturale fornisce alla psicologia un nuovo e complesso indirizzo epistemologico, che punta più sulle variazioni che sulle regolarità (Shweder, 1990), riconoscendo alle tradizioni culturali e alle pratiche sociali il ruolo di regolare, trasformare e mutare la mente umana. All’interno di questo approccio è possibile affermare che non esiste una “psicologia dell’anziano”, e cioè una psicologia del settantenne, dell’ottantenne, del novantenne, in quanto “esistono tante psicologie quante sono le persone di una certa età” (Cesa Bianchi, 1998, 139): in condizioni psicologiche stimolanti, gli individui mantengono e accentuano le proprie peculiarità, derivanti dalla storia personale, dalla situazione attuale e dalle “sacche culturali ” (Napier, 1998, 39) costruite nel corso del tempo.

L’invecchiamento: un discorso monologico o dialogico? L’approccio discorsivo (Mininni, 1995) costituisce un elemento unificatore rispetto alla pluralità degli orientamenti teorici e delle linee di ricerca che caratterizzano la psicologia culturale: non solo il linguaggio permette di inserire la “cultura” nella “natura” umana (Anolli, 2006) ma è la stessa cultura ad essere indagata come “macrotesto pubblico in cui una certa comunità di persone può riconoscersi” (Mininni, 2007 a, 78). La psicologia discorsiva conferisce rilevanza e vitalità al discorso in quanto “modello dell’attività mentale” (Mecacci, 1999, 135).

I discorsi prevalenti in una società in un determinato periodo da una parte riflettono e dall’altra contribuiscono a modellare le credenze e gli atteggiamenti di una data cultura (Berg, 1996). Nell’analisi di un fenomeno così complesso quale l’invecchiamento, è possibile fare riferimento alla epistemologia dialogica bakhtiniana: gli anziani non sono solo oggetti sui quali posare o meno la propria attenzione, ma anch’essi prendono parte al “grande dialogo”, in cui le molteplici voci (individuali o culturali) si mescolano, resistono o si sottomettono in un continuo processo di costruzione e di evoluzione dei significati (Bakhtin, 1986).

All’atteggiamento dialogico si oppone un atteggiamento monologico, che trova la sua manifestazione nel concetto di ageism, un processo di stereotipizzazione sistematica legata al fattore età – il corrispondente degli atteggiamenti di sessismo e razzismo – in cui vengono pre-definiti ruoli e comportamenti negando le differenze individuali (Ansello, 1975).

L’approccio narrativo allo studio dell’invecchiamento. L’approccio culturale e discorsivo allo studio dell’invecchiamento rende urgente il riconoscimento del potere di una particolare “forma di vita” discorsiva e testuale (Mininni, 2003) nel rendere disponibili ad una cultura e agli individui che ne fanno parte i significati delle attività umane: le narrazioni. In questa prospettiva, la psicologia si interessa principalmente al modo in cui le persone co-costruiscono i racconti con cui si identificano (Bruner, 2002). Il connubio tra psicologia narrativa e gerontologia sembra essere particolarmente felice e redditizio: se è vero che nel corso della loro vita gli individui ascoltano e assimilano storie che consentono loro di sviluppare “schemi” e “trame” che essi portano con sé e che utilizzano per conferire significato alle storie o alle situazioni che incontrano (Belzen, 2004), gli anziani, considerato lo spessore delle loro esperienze, sono coloro che possono maggiormente usufruire di tali benefici. Attraverso i racconti e le storie personali gli individui possono trarre un senso dalla loro vita, costruire e comprendere il sé, mantenere un senso di identità personale e dunque contribuire alla comprensione di come una persona anziana vede la propria vita e l’esperienza dell’invecchiamento (Dorfman, 2004).

Invecchiamento e risorse religiose. Gli studi psicologici sull’invecchiamento non hanno mancato di occuparsi dei fattori che possono favorire una buona condizione di vita per gli anziani: la letteratura pone un forte accento sul legame tra anzianità, benessere e relazioni sociali (Bowling, Grundy, 1998). Negli studi sulla “scorta sociale” (cfr. Antonucci, 1990) scarsa rilevanza è stata conferita alla risorsa religione. La religione può costituire una risorsa fondamentale, con una funzione protettiva e benefica, “non soltanto garantendo l’esistenza di una vita ultraterrena, ma anche riaffermando, nel presente, il valore e la dignità dell’anziano” (Hood Jr et al., 1996, p. 201). Il coinvolgimento religioso, sotto forma di preghiera, di frequenza della chiesa ma soprattutto di attività che potenziano le possibilità di supporto sociale, può essere utilizzato per sostituire quei ruoli sociali e professionali che inevitabilmente si riducono con l’invecchiamento. Lo studio dell’invecchiamento da parte della psicologia della religione si pone come obiettivo qualcosa in più del mero studio della ricerca di significato stimolata dai pensieri della morte.

LA RICERCA

OBIETTIVI: la ricerca mira ad indagare il modo in cui gli intervistati costruiscono e ricostruiscono discorsivamente la propria identità. Le strategie discorsive utilizzate potranno contribuire alla comprensione del modo in cui gli anziani raccontano il ruolo della religione come risorsa di coping e come valido ausilio per l’integrazione identitaria (Erikson, 1982). I quesiti di ricerca sono i seguenti:

a) come gli anziani adattano alla propria traiettoria esistenziale le risorse di senso rese disponibili dai discorsi religiosi?

b) quali modelli culturali traspaiono dalle tradizioni religiose assimilate?

c) come gli individui raccontano le “storie” che ritengono rilevanti nella loro esistenza?

METODOLOGIA: in virtù delle considerazioni emergenti dall’inquadramento teorico e spinti dalla volontà di utilizzare il metodo più adeguato alle tematiche affrontate e ai partecipanti alla ricerca, sono state condotte delle interviste narrative (Atkinson, 1998), seguendo una traccia semi-strutturata. Le domande hanno cercato di coprire l’intero arco di vita, partendo dai ricordi dell’infanzia, concentrandosi sul presente, con uno sguardo al futuro. I colloqui hanno avuto una durata variabile tra i 45 e i 100 minuti, si sono svolte nei momenti e negli ambienti preferiti dagli intervistati (la propria abitazione o locali annessi ai rispettivi luoghi di culto).

SOGGETTI: alla ricerca hanno partecipato 8 persone di età compresa tra i 60 e i 78 anni, di cui 4 cattolici (2 uomini e 2 donne) e 4 convertiti al buddismo (2 uomini e 2 donne). I soggetti cattolici appartengono ad una parrocchia di Modugno (BA), nel caso dei convertiti al buddismo gli intervistati appartengono all’Istituto Italiano Buddista Soka Gakkai, sede di Bari.

L’ANALISI: coerentemente con l’impianto teorico-metodologico orientato sul versante qualitativo della ricerca, le interviste, una volta trascritte, sono state analizzate mediante la procedura dell’analisi del discorso (AD), metodo adeguato per rilevare le potenziali differenti “culture di espressione” emergenti in diversi contesti religiosi (Kleinman, 1988). Elaborando prospettive soggettive, polifoniche e asistematiche, l’AD rivolge la propria attenzione più ai dinamismi del talk-in-interaction che alle costanze colte dall’esterno (Mininni, 2003). Per comprendere meglio l’intreccio delle relazioni ‹‹testo-contesto›› è utile la nozione psicosemiotica di diatesto, che descrive ‹‹il “contesto” visto dagli enunciatori del “testo”, così come essi se lo rappresentano e mostrano di tenerne conto›› (Mininni, 1995, 63). L’analisi diatestuale consiste in una serie di interpretazioni e di valutazioni finalizzate a cogliere lo “spirito” che anima i processi comunicativi, consapevoli che il senso dei testi non ridiede stabilmente in essi ma li attraversa.. Tale senso può emergere attraverso l’utilizzo di marcatori che permettono di rilevare la Soggettività, l’Argomentatività e la Modalità dei discorsi, facilitando la comprensione di Chi lo dice, Perché lo dice e Come lo dice (Mininni, 2007 b, 698).

L’ANALISI DIATESTUALE: IL MODELLO SAM (Mininni, 2007 b)

DISCUSSIONE DEI RISULTATI

I discorsi e i racconti degli anziani intervistati costruiscono delle esperienze di invecchiamento positivo, connotato da una serenità derivante dalla valutazione globale della propria condizione (ed espressa talvolta attraverso l’autoironia), dalla difesa dei traguardi raggiunti e delle potenzialità ancora da realizzare, ma non meno realistico: trapela un senso di inadeguatezza prodotto dalla convivenza con le “perdite” cognitive e i lutti della vita. Nel complesso, i soggetti mostrano posizionamenti discorsivi attivi, presentando sé stessi come dinamici sia a livello fisico (cosa si è “ancora” in grado di fare) sia attraverso una disposizione di lotta dialogica contro le voci monologiche e stereotipiche che scrutano l’invecchiamento e lo etichettano come un’età in cui si è “troppo per…”. La religione costituisce una risorsa vissuta quotidianamente: particolari marcatori discorsivi la dipingono come pratica necessaria ed indispensabile, che dona tranquillità ed energia ai credenti. Dai discorsi sul futuro emerge un senso di incertezza e paura, a fronte del quale la religione infonde speranza: la fiducia in Dio e/o la pratica religiosa consentono di attenuare il senso di impotenza e di consapevolezza dell’approssimarsi alla morte.

“Mettendo tutto nelle mani di Dio”: il cammino di vita dei cattolici

Percorsi identitari frutto di un cammino continuo: la “strada”, il “percorso” e il “cammino” come metafore di un’esperienza di invecchiamento serena e partecipata, non statica

Continuità come leit motiv nella vita degli anziani cattolici:

racconti di vita passata riletti attraverso le lenti di un’esperienza ormai matura, costruiti attraverso un linguaggio affettivo, coinvolto a radicato nel qui e ora (o nel lì e allora) e argomentazioni eterogenee, che utilizzano l’ironia, racconti di episodi caratteristici, esemplificazioni a testimonianza della propria posizione, negazioni volte a disconoscere luoghi comuni.

contaminazione di linguaggi derivanti dal costante dialogo tra “io religioso” da una parte e “io lavoratore”, “io marito-moglie”, “io padre-madre”, io “nonno-nonna” dall’altra: termini religiosi nel lavoro e gergo lavorativo nella religione.

La religione è una forma di “imprinting generazionale” (Schuman, Scott, 1989) che “marchia” i narratori e pervade tutte le altre esperienze di vita (matrimonio, educazione di figli, lavoro).

Stabilità e sicurezza nell’esperienza degli anziani cattolici:

attitudini religiose come tratti di personalità;

religione come equipaggiamento esteriore e interiore per affrontare le “battaglie” della vita: le metafore della “corazza” e dell’ “habitus”.

Unicità e incomparabilità della religione cattolica, conferendo ad essa vitalità e necessità vs possibilità o accessorietà:

“la” religione vs “una” religione

la “vera” religione (realtà e verità vs finzione e falsità)

Esperienza religiosa costruita in modo “interdiscorsivo”→ strategia del “discorso riportato”, nella forma di dialoghi con persone reali, immaginarie o con altri posizionamenti interni:

discorsi coincidenti con le proprie richieste di aiuto rivolte alla divinità;

lotta interna tra “io umano”, limitato, razionale, lamentevole e “io religioso”, che “rimprovera” il suo coinquilino per mancanza di riconoscimento e fiducia verso Dio favorendo un incoraggiamento personale.

Religione come risorsa nei momenti di difficoltà: trasferimento di soggettività dal fedele alla divinità. Essa diviene soggetto di verbi che evidenziano il volere-potere-azione di cui è detentrice.

Preghiera come fondamentale strategia di coping religioso (Pargament, 1997) nell’esperienza dell’invecchiamento, fonte di supporto morale e possibile compensazione della ridotta vita sociale: argomentazione fondata sull’opposizione (“non…ma…”) tra credenze religiose interiorizzate e concezioni più diffuse, talvolta riduttive, sulla preghiera.

“Ancora oggi, io recito da sola il rosario ogni giorno, ma perché ho bisogno di aiuto, tuttora e (.) e invoco a loro l’aiut (.) da loro l’aiuto, ai Santi, da Gesù in particolare, dalla Madonna (0.5) e ormai è questa la (.) la mia strada, ecco, che da ragazza ho fa (.) ho preso questa decisione, più che decisione, ho avuto sempre volontà di (.) di non abbandonare i propri (0.2) i veri principi, ecco” (I., Catt.)

Metadiscorso come pratica discorsiva di integrazione identitaria: non solo brevi locuzioni ma intere proposizioni interrompono i flussi discorsivi testimoniando momenti di riflessione, ricerca di significato e risposta ai “perché” da parte dell’anziano. L’integrazione avviene attraverso il conferimento di agentività a Dio: gli viene riconosciuto il potere di “permettere” che accadano delle cose perché in realtà “prepara” la felicità nel futuro. Dio diviene destinatario dell’atto discorsivo di natura relazionale del “ringraziare”.

“Mettendo tutto nelle mani di Dio” (I., Catt): è questa la risorsa aggiuntiva che la religione cattolica conferisce agli anziani. E’ ancora evidente un “passaggio del testimone” della propria vita, della propria esistenza, di ogni forma di esperienza, in mani che evidentemente devono essere grandi, forti e resistenti per contenere “tutto”. L’immagine rievoca la sensazione di protezione e sicurezza del grembo materno. L’affidarsi a Dio sembra determinare una forma di “disengagement terreno”, necessario per una pienezza futura.

“Tu hai la vita nelle tue mani”: la rivoluzione nella vita dei neo buddisti

Percorsi identitari segnati dal cambiamento: la “rivoluzione” come metafora di un invecchiamento “fuori dalla norma”, attivo e dinamico

La discontinuità nelle esperienze di vita degli anziani convertiti al buddismo → triplice punto di svolta

svolta nella vita: senso di empowerment soggettivo esemplificato dall’espressione “io sono l’artefice della mia vita” (N., Budd.)

svolta nella fede: atteggiamento passivo vs disposizione attiva nella nuova religione

svolta nella narrazione: strategie argomentative che fanno considerevole uso di confronti, del tipo “io non ero…adesso io sono…”, “io ero…adesso io non sono…”, “mentre prima…oggi invece”, volte ad evidenziare la profonda entità dei cambiamenti che riguardano non solo le credenze e le pratiche religiose, ma anche le modalità di relazionarsi, le esperienze di vita quotidiana, la risoluzione dei problemi, la percezione dei propri tratti di personalità.

Scarsa considerazione e rilevanza della precedente fede testimoniata discorsivamente: numerose espressioni impersonali (“si nasce”, “si vive”), formulazioni estreme, locuzioni che denotano un atteggiamento di sufficienza, termini connotati negativamente (“un obbligo”) e modalizzatori, che impregnano i discorsi del senso del “dovere” (“quello che si fa a quell’età”, “si sa”) mostrano che l’iniziale appartenenza alla fede cattolica è dovuta all’influenza culturale e familiare.

Utilizzo degli aggettivi possessivi per qualificare la propria fede:

la “mia” religione vs “la” religione

la “nostra” vs la “vostra” religione (includendo l’intervistatrice)

Ricorso all’interdiscorsività come percorso di costruzione e consolidamento dell’ “io buddista”:

dialoghi interni tra “io passato” (o “io convenzionale”) e “io presente” (o “io trasgressivo”);

contrapposizioni tra “io buddista” e “i miei figli”, “i miei amici”;

contrasti tra “io buddista” e “credenze sociali condivise”, tra le quali si situa anche l’“io passato”.

Il locutore coltiva l’immagine di un enunciatore, l’“io buddista”, che si rafforza in seguito alla vittoria di queste battaglie.

Religione come modalità “altra” di sperimentare aiuto nelle difficoltà legate all’invecchiamento: a fronte della pratica cattolica del “chiedere aiuto” rappresentata dalla metafora del “mendicare”, la “nuova” risorsa è il “vecchio” sé, rinvigorito, attore e responsabile della propria vita.

Preghiera come irrinunciabile strategia di coping, con due peculiarità:

fonte di benessere fisico

autoreferenzialità → focus su “io” (e “noi”) come fonte e destinatario della pratica

“Insomma, io quando recito sto benissimo. Siamo noi che preghiamo per noi e per gli altri senza ricorrere, ripeto, a degli intermediari, ai Santi, a preti, eccetera eccetera. Poi, sono io che faccio le richieste per noi e per il prossimo. E dipende dalle preghiere che io pongo. Io recito tre ore al giorno? Otterrò dei benefici per le ore che recito” (A., Budd.)

Centralità delle credenze religiose ai fini di un buon percorso di accettazione dell’invecchiamento e di integrazione identitaria: gli eventi negativi vengono accettati non in quanto “permessi da Dio” ma in quanto “conseguenze” di esperienze negative poste dal soggetto stesso, secondo spiegazioni e conseguenti argomentazioni di tipo logico-deduttivo. Il processo di integrazione avviene affidandosi a principi fondamentali della propria religione (“il karma”), ma è sempre il soggetto attore e responsabile delle proprie attività (“ho peccato”,“ho messo cause negative”).

“Sta tutto dentro di me” (T., Budd.) e “tu hai la vita nelle tue mani” (T., Budd.): queste le testimonianze discorsive di una nuova forma di religiosità, fortemente auto-centrata e focalizzata sul sé, in cui le mani a cui ci si affida non sono più quelle divine ma le proprie. Le mani diventano metafora della operosità, della responsabilità, dell’uomo self made, che trova le risposte non alzando lo sguardo al cielo, bensì mantenendo ben saldi i piedi per terra. Tali credenze determinano forme di “attività terrena” funzionali a star bene, qui e ora.

CONCLUSIONI

Confermando un orientamento culturale più generale che riconosce i valori della modestia e del sacrificio come perno della loro religione, gli anziani cattolici intervistati trovano in essa una forma di “scorta sociale”: non solo un asso della manica da giocare nei momenti di difficoltà attraverso la preghiera, ma un più comune bagaglio enciclopedico connaturato nell’esperienza di chi ha trascorso “una vita da cattolico”. Il processo di integrazione identitaria favorito dalla pratica cattolica suggerisce una spiegazione delle avversità come eventi necessari, ma sembra ammiccare al credente dicendogli che è tutto sotto controllo perché è Dio che regola quanto accade, sollevando l’anziano dal peso degli interrogativi sul passato, sulla condizione attuale e sul tempo futuro.

Gli anziani convertiti al buddismo trovano in esso una risorsa insostituibile di benessere: le “prove” discorsive individuate mostrano l’estremo coinvolgimento e la positività dei cambiamenti nella propria vita. Il buddismo viene culturalmente definito una “religione del benessere” che, confermano gli intervistati, persegue la felicità nel qui e ora. Una mentalità del tutto differente rispetto a quella a cui sono stati “abituati” con la pratica cattolica, che offre un “nuovo” modo di vivere l’esperienza religiosa. Tali novità emergono discorsivamente attraverso una terminologia estremamente concreta, effetti altrettanto pragmatici, e valorizzando il sé, al quale vengono attribuite forme di potere e controllo della situazione radicalmente negate al sé cattolico. Posizionamenti discorsivi così netti potrebbero anche derivare dall’entusiasmo legato alla conversione e dalla volontà di confermare la bontà della propria scelta.

La religione è un libro da leggere per trovare le risposte agli interrogativi esistenziali. Tra gli anziani, c’è qualcuno che ha sfogliato sempre lo stesso libro, trasformandone i contenuti in pratiche di vita. C’è qualcun altro che ha chiuso questo libro, uno dei primi doni dei propri genitori (e della società) e ne ha aperto un altro, nel quale ha trovato delle risposte più convincenti. Il contenuto dei libri è diverso, diverse sono le esperienze di vita, ma i “tanti” anziani che popolano il mondo con uno di questi libri sotto il braccio sentono l’aiuto, invisibile o concreto, funzionale al miglioramento dello stato d’animo o della propria condizione socio-economica, all’accettare con fiducia quanto accade o a ricevere la forza per rimboccarsi le maniche, recitando l’Ave Maria o Nam-myoho-renge-kyo. Questo sembra sufficiente a renderli soddisfatti o, addirittura, sereni.

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Indice

In questo Speciale:

q       La competenza della Diagnosi Psicologica di Piero Porcelli

q       Il Burn Out in RSA breve saggio di Elisa Ragagliolo

q       Gruppi di Genitori: Epistemologia e Metodo di Fiora Pezzoli e Nadia Tagliaferri

q       Gli Psicologi e la 180. Un profilo di competenze di Luigi D’Elia e Felice Torricelli

q       Arteterapia e disabilità di Federico Zanon

q       Lo Psicologo nelle Residenze per Anziani di Umberto Lamberti

q       La Psicologia dell’Emergenza di Alberta Volpe

q       Il ruolo dello Psicologo nella Pet-therapy di Caterina Di Michele

q       Terapia Multisistemica in acqua e autismo di G. Caputo, G. Ippolito, P. Maietta

q       Lo psicologo e gli audiovisivi di Stefano Paolillo

EDITORIALE

A proposito di spendibilità delle competenze dello psicologo

Luigi D’Elia

Il nuovo Speciale di AP-Magazine, giunto al suo terzo numero, affronta un nodo per tutta la nostra comunità professionale, quello della spendibilità sociale delle nostre variegatissime competenze.

I contributi qui contenuti trattano ovviamente solo una minima parte di quanto la nostra professione può mettere in campo, uno spaccato indicativo. Abbiamo voluto/potuto presentare solo una piccola parte della nostra versatilità in aree di attività note e meno note, ed il lettore può osservare, scorrendo l’indice del numero, quanto ampio possa essere il potenziale range di azione di uno psicologo sia sui territori più tradizionali (diagnosi), sia sulle aree di confine (arteterapia, pet-therapy, comunicazione, anziani, istituzioni di cura, gruppi, etc.).

Il punto relativo alle aree proprie e di confine delle competenze dello psicologo professionale è da sempre - da quando, cioè, esiste la professione - un punto irrisolto e mai affrontato con la necessaria determinazione scientifica e politica.

Le ultime vicende relative alla psicodiagnosi, alla sicurezza sul lavoro, alla psicologia scolastica (per citare solo le principali) hanno ancora una volta riproposto le solite, vecchie, lacune legislative e normative che in realtà corrispondono ad altrettanti vuoti culturali, e inadempienze politiche, purtroppo presenti da sempre dentro e fuori la nostra professione. Una sorta di vulnus originario che riemerge ogni qual volta a fronte di una pressante domanda sociale (di prevenzione, di cura, di benessere) gli psicologi si confrontano con ogni genere di concorrente, quasi sempre non altrettanto qualificato (e a volte francamente inqualificabile!), sulla medesima offerta di servizi.

Questo vulnus riguarda (lo diciamo ormai da quando esistiamo, e qui lo ripetiamo) da un lato l’indefinitezza dei nostri atti tipici professionali, su cui il nostro Ordine Nazionale non sappiamo cosa stia facendo (e se stia facendo qualcosa), dall’altro riguarda il nodo della formazione ed il suo mondo, assolutamente distante dalle domande sociali e piuttosto incapace di cogliere null’altro che i flussi economici interni (lo sciame di iscritti e allievi).

Questi due “corni” del problema corrispondono all’assenza di un pensiero organico sullo sviluppo di una professione moderna e presente nella società civile, e l’ancoraggio di tutta la politica professionale alle solite lobbies della formazione pubblica e privata che stanno portando la nostra professione ad un viaggio senza ritorno.

Il tema delle competenze dello psicologo non può essere trattato e risolto soltanto “ex lege” attraverso un mero riconoscimento formale (anche se esso rimane comunque necessario), ma va affrontato andando a verificare ciò che i colleghi effettivamente fanno e sanno fare concretamente nelle realtà sociali dove operano.

La questione del riconoscimento legislativo s’interseca allora con quella, altrettanto concreta dei profili di competenze (di base e trasversali, specialistiche) la cui valutazione non può essere assolutamente delegata a criteri solamente “titolistici”, ma deve poter essere verificata ed interpolata con criteri “curriculari” effettivi.

Il nostro paese, infatti, soffre da sempre di un provincialismo culturale e di una lentezza riguardo l’innovatività a causa di una “malattia” chiamata “titolismo”. Scopriamo dunque che la laurea breve non serve oggettivamente a nulla; la quinquennale a ben poco (visto il reale saper-fare dei neolaureati); la formazione specialistica anch’essa, nonostante gli strombazzamenti sull’equipollenza, è poco spendibile sul piano formale e poco più su quello sostanziale: in definitiva un percorso di 10 anni e passa assolutamente sprecato (che sembra concepito per creare una continua domanda formativa). Nonostante ciò, i criteri ordinatori della spendibilità del proprio profilo professionale in ambito pubblico e privato, rimangono sciaguratamente i “titoli” e non le esperienze ed i saperi reali.

Al contrario, invece, scendendo ad esplorare esperienze e saperi concreti dei colleghi, si scoprono tesori che nessuna Università e nessuna Scuola ha consentito di sviluppare (né probabilmente è attualmente in grado di concepire), bensì parliamo di profili sviluppati “sul campo” per rispondere a nuove domande sociali, nonché a esigenze d’innovazione ben precise: psicologi-manager sociali, psicologi sociali su ambienti web, psicologi del comportamento finanziario, psicologi della comunicazione e dell’informazione audiovisiva, psicologi del marketing e della pubblicità, progettisti di istituzioni, esperti di terapia con animali, psicogerontologi, esperti di neuroriabilitazione, esperti in reinserimento sociale, esperti in interventi istituzionali e prevenzione del burnout, psicosociologi, psicologi dello sport, psicologi della politica, psicologi dell’ambiente e del turismo, arteterapeuti, psicologi mediatori culturali, familiari e giuridici, etc., etc, etc..

Volendo citare il caso della psicologia scolastica, che qui utilizziamo come area paradigmatica, troviamo che sono già moltissimi i colleghi che possono vantare lunghi anni di esperienza e che hanno imparato ad accostarsi all’istituzione scuola con rispetto e competenza, apprendendo a rispondere non collusivamente, e quindi con efficacia, alle esigenze di ogni sua parte, apprendendo anche a intervenire nella diverse aree. Proviamo a tracciare, a mo’ di esempio, un profilo di competenze di massima dello psicologo che opera nel contesto scolastico per le principali aree di intervento:

Ø Apprendimento e formazione
Ø handicap ed integrazione
Ø dispersione scolastica
Ø bullismo
Ø prevenzione disagio minorile
Ø prevenzione disturbi evolutivi
Ø prevenzione burn-out insegnanti
Ø interfaccia con le famiglie
Ø analisi organizzativa e lavoro di rete
Ø gestione del gruppo classe
Ø socializzazione
Ø integrazione inter-etnica
Ø educazione alla salute
Ø etc.

La gran parte di queste competenze non sono il frutto diretto di un percorso di studi finalizzato, ma sono il risultato di un apprendimento dall’esperienza maturato a volte in decenni di lavoro. Successivamente ordinato e sistematizzato.

Intendiamoci, non sono tanti i colleghi che possono vantare il rating massimo sul profilo appena indicato, ma sono invece tantissimi i colleghi che lo possono rapidamente maturare e consolidare a partire dalla formazione di base.

Allo stesso modo della psicologia scolastica, in mille altri ambiti lavorativi interni alla professione numerosissimi colleghi proseguono nel maturare esperienze sul campo che si traducono in saperi formalizzati.
Esperienze e saperi che nessun burocrate interno ed esterno alla professione avrà mai la capacità di riconoscere e valorizzare, ma che invece è assolutamente valorizzabile nella relazione diretta con il cliente o con il committente/datore di lavoro nel momento in cui ogni collega riesce ad unire una solida identità professionale fondata sui saperi acquisiti e sull’appartenenza ad una comunità scientifica e professionale allargata, con la capacità di proposta di servizio.

Ma la proposta di servizio, in una categoria professionale “ordinata”, non può mai essere esclusivo appannaggio del singolo professionista totalmente abbandonato dal proprio ordine professionale (oltre che inutilmente formato dalle facoltà di psicologia)!

Ecco allora dove la nostra politica professionale, assieme al mondo accademico, sono stati fino ad oggi drammaticamente carenti (a causa della prevalente cultura sindacal-sanitaria):

1. innanzitutto non hanno occhi per conoscere e riconoscere la geografia e la mappa delle competenze effettive nelle innumerevoli aree applicative sviluppate in questi ultimi 20 anni dai 70.000 colleghi, e dunque sono assolutamente incapaci di svolgere una programmazione seria delle strategie politiche e culturali (formative e relative ai profili di competenze utili) che sappiano rispondere alle urgenti domande sociali di questo periodo storico;
2. in secondo luogo non sono in grado di pensare alla comunità professionale come un’infinita risorsa da coinvolgere, ma spesso la pensano come una rogna da tenere al margine, possibilmente il più disinformata possibile;
3. in terzo luogo, e di conseguenza, non sono in grado di pensare alla tutela e allo sviluppo della professione, continuando a rappresentarsi il mondo della libera professione come ad una jungla regolata dal dio mercato dove ognuno fa quel che può per conto proprio; senza quindi preoccuparsi di rappresentare e promuovere pratiche di eccellenza; ed è in tal modo che concepiscono il diffusissimo precariato professionale: con il massimo di fatalismo e menefreghismo;
4. in quarto luogo, si risolvono ad una gestione di basso profilo dell’esistente totalmente piegata sulle lobbies della formazione accademica e della formazione alla psicoterapia ed i suoi “eciemmifici” e “diplomifici”, laddove entrambe queste lobbies non rappresentano alcuna aderenza con i bisogni sociali emergenti ed esistenti, ma gestiscono un’economia ormai ripiegata su se stessa e sulle orde di allievi e studenti assetati di titoli e di vuoti ruoli.

Per rispondere a questo panorama di ignavia occorre istituire un nuovo patto tra comunità professionale e mondo della formazione che parta da un’attenta analisi dei profili di competenze effettivamente utili e rispondenti alle urgenti domande sociali.
Ma occorre anche istituire una nuova presenza della categoria nella società civile e nelle stanze della politica nazionale, sensibilizzandola e aiutandola ad apprezzare e riconoscere i nostri indispensabili contributi in ogni settore della vita quotidiana.

Per realizzare ciò, occorre preliminarmente una nostra mobilitazione diretta nelle faccende che riguardano la nostra crescita professionale ed un ritiro della delega in bianco ai nostri rappresentati politico-professionali.

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INTRODUZIONE

«Quando cerco di descrivere ad altri la mia esperienza, uso la metafora della teiera. Come una teiera, ero sul fuoco e l’acqua bolliva; lavoravo sodo per gestire i problemi e fare del mio meglio. Ma dopo vari anni l’acqua era tutta evaporata e tuttavia io ero ancora sul fornello; una teiera bruciata che rischiava di spaccarsi.»
Carol B. Assistente sociale
(Maslach, 1992)

PARTE 1

La sindrome di burn-out è stata individuata da decenni, ma in realtà è ancora poco riconosciuta nei contesti lavorativi, in cui quotidianamente gli operatori sono a contatto con altre persone e si fanno carico della loro assistenza, a seconda delle diverse professionalità. Sono presenti opinioni e convinzioni errate relativamente questa malattia professionale: infatti la tendenza generale è quella di sopravvalutare l’importanza dei fattori personali che possono esporre il singolo al rischio di tale patologia, e contemporaneamente a sottovalutare l’importanza dei fattori situazionali. La letteratura ha invece dato ampio rilievo alla prospettiva secondo cui il burn-out è strettamente legato a fonti situazionali di stress cronico, a tensioni eccessive e prolungate in ambito lavorativo e al rapporto interpersonale. Indubbiamente i fattori di personalità acquistano importanza perché definiscono le modalità attraverso le quali ognuno interpreta, analizza e reagisce a tali contesti, ma non ne sono le componenti determinanti.
Nell’ambito di questo lavoro ci si propone di analizzare la definizione di burn-out, di definire le diverse variabili che sono chiamate in causa e la sintomatologia legata all’insorgenza della sindrome. In secondo luogo, si analizzerà quanto è proposto in letteratura per curare e prevenire il burn-out, concludendo con una lettura a livello istituzionale, secondo il Piano sanitario nazionale 2003-2005 in cui la sindrome del burn-out è riconosciuta tra le malattie professionali emergenti.

DEFINIZIONE DI BURN-OUT

La sindrome del burn-out sta oggi raggiungendo proporzioni epidemiche tra i lavoratori dei Paesi Occidentali a tecnologia avanzata. Questo non significa che qualcosa nelle persone non funziona più, ma piuttosto che si sono verificati cambiamenti sostanziali sia nei posti di lavoro che nel modo in cui si lavora.
Maslach e Leiter affermano che la priorità delle organizzazioni post-moderne si sposta dalla qualità dei processi produttivi (il cui motore era la capacità di coinvolgimento del collaboratore) ai bisogni si budget (per cui il collaboratore è utile solo se funzionale agli obiettivi di bilancio) e inoltre sostengono che la fonte di tecnologizzazione dei processi comporta una riduzione delle prerogative dei collaboratori e nel complesso dell’economia dell’organizzazione una diminuzione del ruolo e del significato e della valorizzazione delle risorse umane. Di conseguenza si assiste all’arretramento del “senso di appartenenza” all’organizzazione, il cui obiettivo non è più il lavoro di team o di equipe in ottica sinergica, bensì l’utilizzo del collaboratore per soli obiettivi, spesso di budget, del sistema lavorativo.
Questa prima analisi di Maslach e Leiter, condotta sul contesto statunitense, è calzante anche per il contesto italiano e, in specifico, per il pubblico impiego in cui è avvenuta una riduzione delle risorse umane (a fronte di un aumento del carico di lavoro), un aumento di collaborazioni esterne. La gestione delle risorse umane attraverso politiche di aziendalizzazione delle cure si focalizzano sempre di più sul rendimento economico anziché orientarsi alla qualità del prodotto, all’erogazione di un servizio eccellente (Maslach, Leiter, 1999).
Secondo C. Maslach le persone che possono manifestare la sindrome di burn-out provengono da una vasta gamma di attività di lavoro: assistenti sociali, insegnanti, poliziotti, infermieri, medici, psicoterapeuti, consulenti, psichiatri, religiosi, assistenti all’infanzia, operatori dell’igiene mentale, personale di centri di detenzione, avvocati addetti alla libertà vigilata, amministratori di enti. Benché abbiano compiti diversi, essi hanno tutti in comune un massiccio contatto con altre persone, in situazioni che spesso sono connotate da una “notevole carica emozionale” (Maslach, 1992).
In tali professioni è intrinseca una relazione diretta tra operatore e utente al punto che le capacità personali sono implicate più delle abilità personali. Secondo l’attuale definizione, tutte queste professioni sono “high-touch” (alto contatto): implicano numerosi contatti diretti con delle persone in difficoltà ed esigono un coinvolgimento sia emotivo che fisico, tale da comportare un rischio elevato di burn-out.
Oggi, un sempre maggiore numero di professioni è considerato high-touch: è cresciuto il numero delle posizioni manageriali chiamate a dirigere i dipendenti e a motivarli con efficacia a essere produttivi. Inoltre è cresciuta la tendenza verso il lavoro in equipe (work team), nella quale le persone devono saper lavorare con un senso collaborativo insieme ai colleghi, più che individualmente. Tuttavia, nonostante l’aumento del lavoro high-touch a tanti livelli, il training formativo nelle abilità necessarie per eseguirlo bene, viene solitamente trattato in modo superficiale. Le capacità interpersonali vengono trascurate a favore di quelle tecniche o economiche. Inoltre, nel corso degli ultimi decenni un numero crescente di ricerche sta evidenziando in modo documentato la diffusione di situazioni psicologiche critiche in professioni quali: assistenza ai malati mentali, ai tossicodipendenti, ai portatori di handicap grave, oppure professioni che lavorano in determinate aree sanitarie, come l’oncologia, le unità di terapia intensiva, l’assistenza ai pazienti con AIDS, con demenza grave. Poiché l’elemento che si ritiene abbia un ruolo importante nella produzione del disagio e del possibile burn-out è proprio la “relazione” con questi pazienti, è lecito ampliare la diffusione di tale sindrome non solo agli operatori, ma anche ai familiari che assistono e curano spesso ininterrottamente il loro congiunto affetto dalla malattia (appare sempre più rilevante ad esempio il disagio che investe il familiare di un malato della demenza di Alzheimer; quest’ultimo infatti necessita di cure e sorveglianza 24 ore su 24, soprattutto nelle fasi più critiche della malattia e sottopone il familiare ad un sovraccarico fisico ed emotivo).
Tutte le definizioni di burn-out evidenziano l’esaurirsi delle risorse dell’operatore, che lentamente si brucia nel tentativo di adattarsi alle difficoltà del confronto quotidiano con la propria attività lavorativa. L’osservazione del burn-out non può prescindere dalla comprensione della situazione in cui si manifesta. Le variabili da prendere in considerazione sono molte, ognuna delle quali ha un suo peso nella comprensione del fenomeno; le singole professionalità e personalità vanno ad interagire con un sistema organizzativo e con altre figure professionali, spesso in situazioni in cui le regole non sono chiare, i problemi risultano di difficile definizione e in cui si genera una condizione di perenne conflittualità (Ferri, Giannone, 2006).
Per affrontare il tema del disagio lavorativo da un punto di vista psicologico, è importante definire tre concetti fondamentali, che risultano complessi e decisivi nel delineare il percorso che intercorre tra salute e disagio: le emozioni, lo stress e il burn-out.
Le emozioni sono dei processi pluricomponenziali finalizzati all’adattamento e costituiti da un insieme integrato di aspetti cognitivi, espressivo-comunicativi, di comportamenti strumentali e di vissuti soggettivi. L’esposizione a troppe emozioni, per di più negative ed intense, porta all’innescarsi di presupposti che favoriscono lo stress.
Il concetto di stress, già utilizzato nel XVII secolo dai fisici per indicare la pressione che una struttura fisica è in grado di sopportare, ha poi acquisito altri significati, a partire dalla sua prima formulazione ad opera di Selye nel 1936, secondo cui tale concetto indicava una reazione biologica adattiva di un soggetto ad uno stimolo esterno, essenzialmente fisico. In seguito è stato poi spiegato come sindrome di adattamento caratterizzata da una prima fase di allarme di reazione agli stressors, da una seconda fase, detta di resistenza, in cui le difese allertate nella prima sono in precario equilibrio, ed infine, una terza fase in cui, perdurando gli stimoli di stress, vengono ad esaurirsi le difese con il conseguente sviluppo di uno stato di esaurimento funzionale. Successivamente Lazarus nel 1984 ha stabilito che gli stimoli esterni, soprattutto se intensi e di tipo psicosociale (quali quelli stressogeni), vengono processati e valutati a livello cognitivo, in relazione però ad un’elevata variabilità individuale, legata alla struttura di personalità, all’esperienza appresa e ai modelli di riferimento.
Diversi studiosi di psicologia del lavoro hanno evidenziato che il contesto lavorativo moderno è quello che risulta maggiormente in grado di attivare fonti di stress, il che causa nel soggetto attivazioni di risposta sia a livello comportamentale che a quello fisiopatologico. Le condizioni fisiche dell’ambiente lavorativo, il ruolo gestito e le relazioni vissute, la gestione del lavoro, la burocratizzazione, sono tutte variabili capaci di provocare i sintomi che sostanzialmente richiamano la sindrome di burn-out: apatia, perdita di entusiasmo, frustrazione.
In particolare Lazarus, riferisce che i comportamenti lavorativi messi in atto dai professionisti dell’aiuto interessati dal burn-out riguardano soprattutto il rapporto interpersonale con l’utenza, nel momento in cui tale rapporto rifugge dalla relazione di aiuto e diviene essenzialmente una relazione tecnica di servizio: perdita di sentimenti positivi verso l’utenza e la professione, perdita della motivazione, dell’entusiasmo e del senso di responsabilità, esitamento delle relazioni, delle visite e delle telefonate, utilizzo di un modello lavorativo stereotipato con procedure standardizzate e rigide, cinismo verso la sofferenza, evitamento delle discussioni e dei processi di cambiamento.
Simile allo stress, ma specificatamente legato all’ambiente lavorativo è il fenomeno del burn-out. Freudenberger (1974) mutuò il termine dall’ambito sportivo (1930), dove veniva impiegato per indicare una situazione fisica di esaurimento delle forze, ovvero un’incapacità di un’atleta, dopo ripetuti successi, ad ottenere ulteriori risultati positivi o mantenere quelli acquisiti: condizione che si risolve attraverso un inevitabile ritiro dall’agonismo. Egli utilizzò il termine per indicare una sindrome caratterizzata da un particolare tipo di reazione allo stress, sperimentata da operatori sanitari, che si trovavano a contatto con pazienti affetti da patologie di marcata gravità (Malagutti, 2002).
Oggi è anche utilizzato dagli astronomi per indicare l’esaurimento di una stella, la sua morte per completa combustione. Il termine, trasposto in ambito psicologico, ha riscosso un elevato successo.
Christina Maslach, è stata tra i primi psicologi ad esplorare il fenomeno del burn-out, nei primi anni ’70 negli Stati Uniti. L’autrice sviluppò originariamente il concetto di burn-out in un articolo pubblicato nel 1976 nella rivista “Human Behaviour”, ottenendo una reazione incredibile del pubblico. L’articolo venne ristampato, riassunto in molti giornali, riviste e libri, ebbe quindi un’ampia circolazione e venne assegnato come letteratura obbligatoria in vari programmi di formazione e di aggiornamento. Maslach continuò a studiare il fenomeno, ampliando le ricerche e le verifiche. Elaborò inoltre una scala standardizzata di misurazione, detta Maslach Burnout Inventory (MBI) (Maslach, Jackson, 1981).
Il termine burn-out, traducibile in italiano come “bruciato”, esaurito, scoppiato esprime come efficace metafora il bruciarsi della persona, il suo cedimento psicofisico e la perdita di incapacità di adattamento rispetto alle difficoltà dell’attività professionale (Ferri, Giannone, 2006).
Le definizioni che ne sono state date, sono diverse: Maslach e Leiter (1999) lo definiscono come un’erosione dell’anima, un deterioramento che colpisce i valori, la dignità, lo spirito e la volontà delle persone. In alcuni casi si intende un esaurimento delle risorse personali dovuto sia a quantità eccessive di lavoro, che a tensioni accumulate e ami smaltite. Il burn-out è quindi una condizione di malessere collegabile a difficoltà di controllo dello stress della vita sia per eventi esterni alla persona, sia per connessioni a conflitti interni irrisolti (Atkinson, 1999).
Il burn-out è quindi uno stato di malessere psico-fisico che può condurre ad una vera e propria malattia; i suoi stessi effetti si assimilano a quelli tipici da iperstress: esaurimento delle capacità fisiche ed emozionali, sviluppo di atteggiamenti cinici, freddi, e distaccati nelle relazioni quotidiane, senso d’inefficienza ed inadeguatezza, sviluppo di disturbi psicosomatici e tendenza alla chiusura su se stessi (Albano, 2002).
In un recente articolo (Burn-out e assistenza, 2006) gli autori Ferri e Giannone sostengono che “non esiste una stretta correlazione tra stress e burn-out: lo stress non necessariamente conduce ad esso, non è un percorso obbligato. Il problema centrale rimane l’interazione di una struttura di personalità che riveste un peculiare ruolo professionale all’interno di un sistema organizzativo pubblico o privato”. Sostengono inoltre che “problematiche personali, familiari e fattori di personalità contribuiscono come fattori predisponesti. Inoltre, appare anche evidente la difficoltà di tracciare una linea di demarcazione tra una condizione lavorativa normale e il burn-out, perciò è più facile pensare ad un continuum, dinamico e modificabile nel tempo, in ragione delle interazioni tra le diverse componenti in conflitto”. Si ritiene infatti che qualsiasi ambito lavorativo, soprattutto per quanto riguarda le helping-professions, sia carico di tensioni e fonte di stress: anche quando si opera nelle migliori condizioni, la natura stessa del ruolo professionale comporta un carico emotivo che può favorire l’insorgenza di una condizione di disagio psicologico. Le cosiddette “helping professions” sono considerate quelle professioni d’aiuto che, contengono implicitamente nel loro mandato una finalità di aiuto, basata sul contatto interumano, e che fanno leva sulle capacità personali in misura spesso più consistente rispetto alle abilità tecnico-professionali (Malagutti, 2002).

UNA DEFINIZIONE PIU’ ACCURATA DEL FENOMENO BURN-OUT

Secondo le approfondite descrizioni legate a questo fenomeno C. Maslach definisce il burn-out come una sindrome di esaurimento emozionale, di spersonalizzazione e di riduzione delle capacità personali che si presenta in alcuni soggetti. Si tratta di una reazione alla tensione emozionale cronica creata dal contatto continuo con altri esseri umani, in particolare se essi hanno problemi o motivi di sofferenza. Quindi si può considerare un tipo di stress occupazionale.
Il nucleo della sindrome è uno schema di sovraccarico emozionale seguito dall’esaurimento emozionale. Una persona è eccessivamente coinvolta dal punto di vista emozionale, si tende sempre più verso gli altri e infine si sente sopraffatta dalle richieste emozionali che gli altri le impongono. La risposta a tale situazione è l’esaurimento emozionale: l’individuo si sente svuotato e sfinito, gli manca l’energia per affrontare un altro giorno, le sue risorse emozionali sono consumate e non c’è una sorgente da cui attingerle di nuovo. Tale condizione diventa evidente quando il soggetto sente che non ha quasi più niente da offrire agli altri per cui egli sviluppa sentimenti di impotenza, disperazione, depressione, rabbia, impazienza, irritabilità, incremento delle tensioni e conflitti, scontrosità. Secondo alcune testimonianze raccolte dall’autrice, tale aspetto caratteristico, è definito nel seguente modo: “è come se la mia capacità di partecipazione fosse esaurita”, “Non riesco a darmi la motivazione sufficiente per scalare un’altra montagna”, “Non è che io non voglia aiutare, ma semplicemente non posso più farlo” (Maslach, 1992). Un modo per liberarsi dal fardello emozionale è quello di sottrarsi al coinvolgimento con gli altri. La persona cerca di ridurre il contatto con gli utenti, con i colleghi al minimo indispensabile per portare a termine il lavoro; di conseguenza, si trasforma in un burocrate arido le cui relazioni con gli altri sono strettamente aderenti ai regolamenti. Classifica le persone in varie categorie e poi risponde alla categoria anzichè all’individuo, applicando una formula, invece di una risposta specifica, la persona evita l’obbligo di conoscere l’altro e di coinvolgersi emotivamente. Questo aspetto trasposto nel contesto lavorativo di una casa di riposo, comporta effettivamente l’esaurirsi gradualmente delle connotazioni affettivo-emotive, nella relazione tra operatore addetto all’assistenza (OSS) e anziano. Spesso è evidente un atteggiamento più freddo, non empatico, non coinvolto con la persona, che viene classificata come utente o più generalmente anziano, inteso come categoria, perdendo così ogni rilevanza soggettiva. Il lavoro dell’operatore si limita pertanto ad un’assistenza ai bisogni primari dell’anziano, tralasciando gli aspetti di comunicazione, di scambio umano ed affettivo, assumendo inevitabilmente i contorni di una fredda routine. Tale distacco stabilisce una certa distanza emozionale tra se stessi e l’anziano, che ha esigenze e richieste vissute dall’operatore come necessità che possono sopraffare. L’armatura del distacco può effettivamente proteggere l’individuo dalla tensione del coinvolgimento intimo con gli altri, tuttavia può essere tanto spessa da non lasciare passare nessun sentimento. Con il distacco crescente si instaura un atteggiamento di fredda indifferenza verso i bisogni degli altri e un cinico disinteresse per i loro sentimenti.
Lo sviluppo di questa risposta distaccata, cinica, quasi disumanizzata, segnala un secondo aspetto della sindrome del burn-out: la spersonalizzazione. Questo secondo aspetto indica quel tipico atteggiamento secondo cui il soggetto interpreta e connota negativamente le altre persone, utenti e colleghi, formulando nei loro confronti aspettative sempre negative, svalutative manifestate attraverso critiche e risposte comportamentali anche sgarbate. L’operatore può sminuire l’anziano, ignorare le sue richieste, l’assistenza o il servizio più idoneo alla sua persona. Tale comportamento di negatività può essere sia eterodiretto, cioè diretto nei confronti di coloro che ricevono la sua prestazione professionale, diretto al Servizio e ai colleghi, ma può essere anche autodiretto, ovvero diretto verso sé stessi: Maslach, infatti riporta che “i sentimenti negativi verso gli altri possono progredire fino ad includere la negatività verso sé stessi”. Gli operatori dell’aiuto, provano sentimenti di colpa o tormento per il modo in cui hanno considerato o trattato altri, avvertono e riconoscono di essere freddi e indifferenti, caratteristiche socialmente non accettate e mal giudicate da loro stessi.
A questo punto compare un terzo aspetto del burn-out: il sentimento di una ridotta realizzazione personale. Tale aspetto riguarda la percezione della propria inadeguatezza al lavoro, la caduta dell’autostima ed il sentimento di insuccesso nel proprio lavoro. Una mancata realizzazione personale implica la sfiducia nelle proprie potenzialità ed una revisione critica di tutto ciò che si è fatto in precedenza. L’operatore per esempio può avvertire in questo momento un tormentoso senso di inadeguatezza circa la propria capacità di stabilire relazioni con gli anziani, giungendo ad un “verdetto di fallimento”. La testimonianza di un’operatore afferma: “Mi ritenevo una persona sensibile e interessata agli altri, ma spesso non sono né sensibile, né interessata, quando mi trovo nel mio contesto lavorativo, quindi forse mi sto illudendo su me stessa”. Con il crollo dell’autostima può instaurarsi la depressione: alcuni soggetti cercheranno di risolvere quelli che ritengono problemi personali attraverso percorsi terapeutici, altri cambieranno lavoro, spesso ricercando un’occupazione alternativa che escluda un contatto stressante con le altre persone.

LE QUATTRO FASI DELLA SINDROME

Secondo una letteratura psicologica, la sindrome del burn-out è dunque il risultato di un processo nel quale lo stato di tensione emozionale cronico si trasforma in un meccanismo di difesa e in una strategia di risposta a questa tensione, con conseguenti comportamenti di distacco emozionale e di esitamento, accompagnati da alcuni sintomi quali l’apatia, la perdita di entusiasmo, il senso di frustrazione. In particolare, la sindrome può essere descritta come un processo in quattro fasi (Malagutti, 2002):
· Entusiasmo idealistico: questa prima fase è caratterizzata dalle motivazioni che hanno indotto gli operatori a scegliere un lavoro di tipo assistenziale.si distinguono in motivazioni consapevoli (migliorare il mondo e se stessi, sicurezza di impiego, svolgere un lavoro meno manuale e di maggiore prestigio) e motivazioni inconsce (desiderio di approfondire la conoscenza di sé e di esercitare una forma di potere o di controllo sugli altri). Tali motivazioni sono spesso accompagnate da aspettative di “onnipotenza”, di soluzioni semplici, di successo generalizzato e immediato, di apprezzamento, di miglioramento del proprio status.
· Stagnazione: nella seconda fase l’operatore continua a lavorare, ma si accorge che il lavoro non soddisfa del tutto i suoi bisogni. Di solito le prime avvisaglie della stagnazione derivano dalla scoperta che i risultati dell’impegno sono impalpabili, incerti e aleatori. Il lavoratore rischia di passare da una situazione di superinvestimento iniziale ad una di graduale disimpegno, sino ad un disinvestimento totale, dove il sentimento di profonda delusione determina una chiusura verso l’ambiente di lavoro e i colleghi. Oppure egli può scegliere di fuggire alla ricerca di altre situazioni che dovrebbero consentirgli la realizzazione delle sue aspettative.
· Frustrazione: è la fase più critica del burn-out. Il pensiero dominante dell’operatore è di non essere più in grado di aiutare alcuno, con profonda sensazione di inutilità e di non rispondenza del servizio ai reali bisogni dell’utenza. Come fattori di frustrazione aggiuntivi intervengono inoltre lo scarso apprezzamento sia da parte dei superiori che da parte degli utenti, nonché la convinzione da una inadeguata formazione per il tipo di lavoro svolto. Il soggetto frustrato può assumere atteggiamenti aggressivi (verso sé stesso o verso gli altri) e spesso mette in atto comportamenti di fuga (quali allontanamenti ingiustificati dal reparto, pause prolungate, frequenti assenze per malattia).
· Apatia: il graduale disimpegno emozionale conseguente alla frustrazione, con passaggio dall’empatia all’apatia, costituisce la quarta fase, durante la quale spesso si assiste a una vera e propria morte professionale. Ideali e potenziale personale, realizzazione sul lavoro, autostima, subiscono un arresto

I SINTOMI DEL BURN-OUT

Il soggetto colpito da burn-out manifesta i seguenti sintomi:
· Sintomi somatici:
Secondo alcuni autori, tale sindrome provoca o più spesso aggrava alcuni o molti dei disturbi psicosomatici, tra i quali:
- disfunzioni gastrointestinali (gastrite, ulcera, colite, stitichezza, diarrea),
- disfunzioni a carico del SNC (astenia, cefalea, emicrania),
- disfunzioni sessuali (impotenza, frigidità, calo del desiderio),
- malattie della pelle (dermatite, eczema, acne, afte, orzaiolo),
- allergie e asma,
- insonnia e altri disturbi del sonno,
- disturbi dell’appetito,
- componenti psicosomatiche di artrite, cardiopatia, diabete.
(Bernstein, Halaszyn, 1999; Cherniss, 1986)
· Sintomi psicologici:
I sintomi psichici sono probabilmente quelli che acquisiscono un peso più rilevante per il soggetto. Essi investono sia la sfera cognitiva, sia quella emotiva. Nel suo lavoro del 1982, rimasto il testo di riferimento sui sintomi del burn-out, C. Maslach descrive tre gruppi di sintomi (esaurimento emotivo, depersonalizzazione dell’utente, ridotta realizzazione professionale) a cui Folgheraiter (1989) aggiunge quelli descrivibili globalmente come perdita di controllo. In base a questo criterio, i sintomi possono essere raggruppati in quattro categorie:
- collasso delle energie psichiche: in questa categoria rientrano molti sintomi tipici degli stati ansioso-depressivi. I principali sintomi sono: alta resistenza ad andare al lavoro ogni giorno, apatia, demoralizzazione, difficoltà di concentrazione, disagio, disperazione, incubi notturni, irritabilità, preoccupazioni o paure eccessive o immotivate, sensazione di inadeguatezza, sensi di colpa, senso di frustrazione o di fallimento
- collasso della motivazione: in questa categoria rientrano tutte le disfunzioni psichiche che portano alla depersonalizzazione dell’utente e quindi ad un progressivo scadimento della qualità professionale. i sintomi sono: distacco emotivo, perdita della capacità empatica, rigidità nell’imporre o applicare norme e regole, cinismo, disinteresse oppure ostilità o rifiuto, anche fisico, verso gli utenti, o meno frequentemente verso i colleghi, infine pessimismo.
- Caduta dell’autostima: l’operatore non si sente realizzato sul lavoro e comincia a svalutarsi sia sul piano professionale, sia, successivamente, su quello personale. Nonostante si sforzi, non riesce a frenare questo crollo della fiducia nelle proprie capacità e risorse. I nuovi impegni gli sembrano insostenibili, ha la sensazione di non essere “all’altezza” dei problemi nel lavoro e nel privato: la comparsa di questi sintomi psichici infatti si ripercuote poi anche nella vita familiare dell’operatore vista la sovrapposizione sempre più forte tra vita lavorativa e privata.
- Perdita di controllo: l’operatore non riesce più a controllare lo spazio o l’importanza del lavoro nella propria vita. Ha la sensazione che il lavoro lo “invada”, non riesce a “disimpegnarsi mentalmente”: il pensiero degli utenti o i problemi con i colleghi è sempre presente, anche oltre l’orario di lavoro e determina grande fonte di malessere.
· Sintomi comportamentali e sociali:
Tale situazione di disagio, molto spesso può stimolare comportamenti che mettono a repentaglio la salute:
- per rilassarsi alcuni lavoratori ricorrono al tabagismo o all’assunzione di sostanze psicoattive (alcool, psicofarmaci, stupefacenti),
- altri cercano conforto nel cibo (aumentano il rischio di obesità e di conseguenti patologie cardiovascolari e diabete)
- un’altra valvola di sfogo può essere rappresentata dall’aggressività, dalla violenza o da latri tipi di comportamento antisociale, la persona può reagire con cinismo e sarcasmo
- nella relazione con i colleghi: “fuga dalla relazione”, cioè possibilità che la persona trascorra più tempo del necessario in attività che non richiedano interazioni con utenti e colleghi, difficoltà a scherzare sul lavoro, talvolta anche solo a sorridere,
- nella relazione con gli utenti: ricorso a misure di controllo o allontanamento: maggiore ricorso alla sedazione, contenzione fisica, espulsione.
(Cherniss, 1986).
· Conseguenze sul lavoro:
- calo della qualità del lavoro svolto,
- frequente assenteismo,
- deterioramento dell’ambiente di lavoro,
- abbandono del lavoro.
In quest’ultimo caso il datore di lavoro può considerare l’espulsione del soggetto come una soluzione del problema. In realtà l’organizzazione ha perso un lavoratore, magari esperto e potenzialmente motivato, e i problemi generati dall’ambiente di lavoro non sono stati risolti. Inoltre il lavoratore pagherà, in questo modo, il prezzo psicologico e personale del fallimento. Gli effetti negativi del burn-out non coinvolgono solo il singolo lavoratore ma anche l’utenza, a cui viene offerto un servizio inadeguato ed un trattamento “meno umano” (Malagutti, 2002).

LE VARIABILI CHE POSSONO DETERMINARE IL BURN-OUT

I fattori che possono predisporre all’insorgenza della sindrome del burn-out sono sia di tipo ambientale che individuale (Tomei, Tomao, 2003). Il burn-out, come sottolineano Rossati e Magro (1999), è un fenomeno complesso, determinato non solo dalle componenti soggettiva e oggettiva dello stress individuale, ma anche da variabili storico-sociali e culturali che possono “accelerare” il passaggio dallo stress al burn-out. Perciò mentre lo stress è un fenomeno individuale, il burn out è un fenomeno fondamentalmente psicosociale.

I FATTORI INDIVIDUALI

La componente soggettiva ha un ruolo determinante soprattutto nella misura in cui si cerca di determinare quali stimoli sono percepiti dal soggetto come stressanti e quale intensità avrà la reazione individuale messa in atto di fronte a tali stimoli.
Gli elementi che rientrano in questa componente sono: alcune caratteristiche demografiche, le caratteristiche di personalità, le aspettative professionali, lo stress non professionale.
a) Caratteristiche demografiche: secondo una ricerca svolta da Maslach (1992) tesa ad individuare il profilo dei soggetti più vulnerabili alla sindrome del burn-out, sottoponendo alla scala MBI, una vasta gamma di operatori dei servizi in varie località degli Stati Uniti, le autrici sostengono che tali variabili sono:
· Sesso: complessivamente l’esperienza del burn-out negli uomini e nelle donne è abbastanza simile. Le differenze consistono nel fatto che gli uomini tendono più ad avere sentimenti spersonalizzati e di insensibilità verso le persone con cui lavorano, mentre le donne tendono a provare un maggiore esaurimento emozionale e a sperimentarlo con più intensità degli uomini.quindi uomini e donne accusano aspetti diversi della sindrome.
· Appartenenza ad un gruppo etnico: le ricercatrici hanno evidenziato che mentre non sono presenti differenze degne di nota per diversi gruppi minoritari del Paese, invece sono evidenti le differenze tra gli operatori dell’aiuto bianchi e neri. Tali rilevanti differenze, secondo cui i bianchi soffrono in misura maggiore di burn-out rispetto ai neri, è stata motivata attraverso l’ipotesi che questi ultimi provengano da comunità nelle quali è data una grande enfasi alla rete familiare e sociale, determinando in questi soggetti una maggiore esperienza nei rapporti diretti con altre persone, con una maggiore abituazione ad affrontare i conflitti che ne derivano ed il suo carico emozionale .
· Età: sembra esserci una relazione stretta tra età e burn-out. Questa sindrome colpisce in misura notevolmente più elevata i soggetti giovani, che lavorano in ambienti “a rischio” da circa un anno - 1 anno e mezzo. I giovani, spiegano le autrici, hanno di solito meno esperienza lavorativa degli anziani, ma è dimostrato che l’effetto dell’età riflette qualcosa di più della semplice durata del lavoro. Con l’avanzare dell’età, la persona sembra essere più stabile e matura, ha una prospettiva più equilibrata della vita e una minore tendenza agli eccessi del burn-out.
· Stato civile e stato di famiglia: tra coloro che appartengono alla categoria “helping professions”, il burn-out è sperimentato maggiormente dai soggetti celibi e invece è sperimentato in misura nettamente inferiore da coloro che sono coniugati. I divorziati, in genere si trovano all’interno di queste due “polarità”, ma più vicini ai celibi in termini di più elevato esaurimento emozionale, più vicini ai coniugati in termini di minore spersonalizzazione e maggiore senso di realizzazione. Come l’essere celibi è associato a un maggiore rischio di burn-out, così lo è il non avere figli. Contrariamente all’opinione che i figli siano un’ulteriore carico emozionale, che dovrebbe acutizzare la malattia, essa è inferiore per gli operatori dell’aiuto che hanno una famiglia. Probabilmente perché il coinvolgimento con la famiglia, rende l’individuo più esperto nel trattare i conflitti in secondo luogo, perché tale contesto è considerato una risorsa emozionale anziché una fonte di esaurimento emozionale (Maslach, Jackson, Barad, 1982):
· Livello di istruzione: rispetto a tale caratteristica non sembrano essere emerse differenze rilevanti tra soggetti con diversi livelli di istruzione. L’unico elemento degno di nota, secondo il commento delle autrici è relativo ai soggetti con elevato livello d’istruzione che coltivano aspettative più elevate rispetto alla professione che vogliono svolgere nella vita: esse possono essere molto idealiste e aspirare a grandi risultati, ma, se non sono adeguatamente preparate per la realtà del loro ruolo d’aiuto, l’urto di questa realtà con i loro ideali può risolversi in disillusione e burn-out.

b) Caratteristiche di personalità: con personalità si intende il carattere essenziale di un individuo, il proprio stile interpersonale, il metodo per gestire i problemi, l’espressione e il controllo delle emozioni e la concezione di sé: aspetti che hanno una rilevanza particolare per il burn-out.
Il profilo della personalità del soggetto a rischio secondo Maslach e Jackson potrebbe essere il seguente: la persona è debole e non assertiva nel trattare con gli altri; è sottomessa, ansiosa, teme il coinvolgimento, ha difficoltà nel definire i limiti nell’ambito della relazione di aiuto. Questa persona è spesso incapace di esercitare un controllo sulla situazione e si rassegna passivamente alle richieste che essa gli pone anziché limitarle alla propria capacità di dare: il sovraccarico emozionale è facile in questo soggetto e pertanto il suo rischio di esaurimento emozionale è elevato.
L’individuo con tendenza al burn-out è anche impaziente e intollerante; una persona di questo tipo, prova facilmente collera e frustrazione per qualsiasi ostacolo che trova sul suo cammino, e può incontrare difficoltà nel controllare gli impulsi ostili. È probabile che proietti tali sentimenti sulle persone che aiuta e segue nel suo lavoro, trattandole in modo spersonalizzato e degradante.
Infine l’individuo che tende al burn-out non ha fiducia in sé stesso, ha poca ambizione, è riservato e convenzionale. Questa persona non ha né un insieme definito di obiettivi né la determinazione e la sicurezza per conseguirli. Si rassegna e si adatta alle limitazioni imposte dalla situazione, anziché affrontare le difficoltà cercando di essere più intraprendente e più incisivo. Vive quindi una posizione passiva e di impotenza anziché attiva e autonoma. Egli tenta di superare i dubbi su se stesso e cerca di stabilire il senso del proprio valore personale conquistando l’approvazione e l’accettazione degli altri; per far questo può diventare tanto accomodante da essere sempre sotto pressione. Lo svantaggio di una tale dipendenza dagli altri per ottenere una convalida personale è il probabile senso di annientamento emozionale se gli altri non danno tale convalida. Il bisogno di essere accettato dalle persone con cui lavora diventa eccessivo quando nella vita dell’operatore ci sono poche altre fonti di contatto affettivo. E’ più facilmente di altri scoraggiato dalle difficoltà e non avverte la sensazione di essere realizzato ed efficiente nel trattare con le persone.
· Incapacità di reggere relazioni sociali coinvolgenti;
· Il burn-out è anche connesso al fattore della personalità che impone un bisogno eccessivo di controllo. Il bisogno di controllare ogni cosa e ogni persona, il rifiutare di condividere o di delegare il potere, è caratteristico della personalità autoritaria. Secondo Freudenberger (1974), l’individuo autoritario è particolarmente portato all’esaurimento proprio per questa tendenza a pretendere troppo da sé stesso.
· Tendenza all’eccessivo coinvolgimento nelle problematiche altrui. La capacità di capire e di condividere le esperienze delle altre persone, la capacità di essere empatico, è ritenuta una qualità personale fondamentale per svolgere molte professioni dell’aiuto. L’empatia emozionale è in effetti una sorta di debolezza o vulnerabilità. La persona i cui sentimenti sono facilmente risvegliati avrà difficoltà molto maggiori nel gestire situazioni emotivamente stressanti rispetto alla persona meno eccitabile e più distaccata psicologicamente.
· Attitudine verso il lavoro: le persone che lavorano molto e duramente, perché hanno grosse aspettative nella loro professione, sia per la possibilità di successo e guadagno sia perché rendere il loro lavoro sempre più entusiasmante e soddisfacente, sono più a rischio quando non vedono realizzare i propri progetti.
· Incapacità di gestire il tempo in modo efficace e produttivo, con conseguente continua insoddisfazione per come lo si è utilizzato, indipendentemente dagli esiti raggiunti.

c) Aspettative professionali:
· Motivazioni inadeguate: desiderio inconsapevole di esercitare potere decisionale sugli altri, bisogno di approfondire la conoscenza di sé, identificazione con professionisti di successo, fantasia da salvatore.
La motivazione per la scelta di una professione d’aiuto può essere determinata dalla possibilità che tale professione consente al soggetto di soddisfare alcuni suoi desideri e bisogni. Alcuni operatori hanno un forte bisogno di approvazione e di affetto, che può essere soddisfatto dalle espressioni di apprezzamento e gratitudine degli utenti. Oltre a motivazioni legate al bisogno di soddisfare alcuni bisogni personali (di autostima, sentimenti di colpa, bisogno di relazioni e intimità con le persona), la relazione d’aiuto può essere usata come mezzo di crescita personale.
· Convinzioni inadeguate: ”la formazione garantisce la competenza” oppure “la competenza garantisce la riuscita”;
· Mistica professionale: rappresentazioni idealizzate dalla professione (ritenuta intrinsecamente stimolante e gratificante) e dall’utenza (ritenuta sempre riconoscente e collaborativa);
· Narcisismo patologico: rappresentazioni idealizzate del “sé professionale” (possono portare al cosiddetto “delirio di onnipotenza”).
Il mancato riconoscimento dei limiti personali è particolarmente negativo nelle professioni dell’aiuto, nelle quali l’individuo ha a che fare con la vita di altri. L’operatore si sente troppo spesso responsabile se un utente fallisce o se supera la situazione, se vive o se muore e tale pesante fardello lo esaurisce emotivamente. Un tale senso di responsabilità è solitamente legato a sentimenti di onnipotenza. Quando simili fantasie di onnipotenza non sono temperate dal riconoscimento dei limiti reali, gli ideali e le aspettative non saranno commisurati alla realtà; di conseguenza, ci saranno discrepanze tra le aspirazioni e le effettive realizzazioni: la sensazione del fallimento sarà inevitabile.

d) Stress non professionale:
Lo stress non professionale a cui si è sottoposti rappresenta un costituente importante della componente soggettiva del disagio lavorativo; è noto infatti che tanto più un soggetto vive situazioni connotate da forte stress in un ambiente extralavorativo (familiare, relazionale ad esempio), tanto più sarà intensa la sua reazione agli stimoli stressati presenti in ambito lavorativo (Rossati, Magro, 1999).

I FATTORI AMBIENTALI

Il giudizio comune è che il burn-out sia in primo luogo un problema dell’individuo. Vale a dire, che le persone si esauriscono e si logorano a causa di difetti o manchevolezze insiti nel loro carattere, nel loro comportamento o nella loro capacità produttiva. In base a questa prospettiva, sono gli individui a rappresentare il problema, e la soluzione sta nel modificarli o nell’operare una sostituzione. Si ritiene in verità che il burn-out non sia un problema dell’individuo in sé, nonostante alcune sue caratteristiche possano renderlo più vulnerabile, ma sia invece un problema del contesto sociale nel quale opera. La struttura e il funzionamento del posto di lavoro plasmano il modo in cui le persone interagiscono tra di loro e il modo in cui eseguono il loro lavoro. Nella loro opera, Maslach e Leiter sostengono che il burn-out è dovuto principalmente ai fattori oggettivi dello stress professionale: le cause soggettive sono quindi secondarie nel determinare l’insorgenza della sindrome (Maslach, Leiter, 1999).
La componente oggettiva dello stress professionale è stata studiata da D.Cooper, che ha individuato varie classi in cui possono essere suddivise le fonti di stress: intrinseche al lavoro, relative al ruolo nell’organizzazione, relative allo sviluppo della carriera, relazionali, relative all’equipe (Rossati, Magro, 1999). Il modello di Cooper può essere utilizzato per suddividere le fonti di stress tipiche delle professioni sociali (Bernstein, Halaszyn, 1999):

a) Intrinseche al servizio
Relative al lavoro:
· Scarsa retribuzione contrattuale;
· straordinari e ore lavorative extra poco retribuiti o addirittura non pagati;
· condizioni ambientali sfavorevoli: rumore, scarsa ventilazione, spazi angusti, illuminazione scarsa o abbagliante, umidità, troppo caldo o troppo freddo;
· poche risorse materiali (comprese quelle per affrontare i problemi legati al territorio): carenze strutturali; carenza di automezzi di servizio, di strumentazione, di ausili didattici, del budget per le spese educative, ecc.;
· turni e orari stressanti.

Relative all’utenza:
· Stessi utenti troppo a lungo;
· utenti cronici e/o incurabili;
· poche informazioni sugli utenti (diagnosi, anamnesi, situazione legale, ecc.);
· sovraccarico qualitativo di lavoro (richieste troppo difficili);
· sovraccarico quantitativo di lavoro (eccesso di richieste);
· troppa routine.

b) Relative al ruolo nell’organizzazione
· Sovraccarico di ruolo: responsabilità superiori al potere decisionale e scarse possibilità programmate di interruzione;
· ambiguità di ruolo: mansionario o compiti specifici non chiari;
· incongruenza di ruolo: il ruolo non è quello desiderato;
· conflitto di ruolo: richieste contraddittorie da parte di uno o più superiori,
· leadership o supervisione inadeguate,
· mancanza di formazione e orientamento specifici per la professione,
· indifferenza delle istituzioni pubbliche nei confronti dell’utenza, a vantaggio delle necessità amministrative, finanziarie o burocratiche.

c) Relative alla carriera
 Competizione tra colleghi per ottenere promozioni;
 delusione per le retrocessioni subite;
 “ansia da prestazione” per le promozioni ricevute;
 misteriosità per il modo in cui “qualcuno fa carriera e qualcuno no”.

d) Relazionali
Relazioni con i colleghi:
 Conflitti tra colleghi: i conflitti possono nascere tra colleghi con o senza la stessa qualifica e con o senza lo stesso mansionario; possono riguardare qualunque questione lavorativa o personale;
 comunicazione tra colleghi insufficiente: i colleghi non danno informazioni esaurienti su ciò che fanno;
 poche gratificazioni: mancanza di apprezzamento da parte dei colleghi;
 incapacità di differenziare le mansioni: nelle équipe molto competitive (al loro interno) ognuno vuole fare tutto ciò che fanno gli altri per timore di essere professionalmente danneggiato dalla differenziazione; avviene così che alcune funzioni rimangono scoperte, altre moltiplicate con chiara riduzione dell’efficienza
 relazioni sentimentali/sessuali tra colleghi: se i colleghi scoprono la relazione, possono avere reazioni sgradevoli, eventualmente amplificate se la relazione è omosessuale (voler essere tenuti al corrente dei dettagli, essere gelosi, condannare moralmente la relazione o al contrario incoraggiarla in modo forzato); se la relazione finisce, continuare a lavorare insieme può essere molto stressante;
 mobbing, ovvero «persecuzione psicologica negli ambienti di lavoro»: consiste in azioni di sabotaggio professionale o personale da parte di colleghi coalizzati.

Relazioni con il Direttore:
 Feedback poco efficace: il feedback non è proattivo (il Direttore dice ciò che non va fatto e non dice ciò che andrebbe fatto); non è relativo a una situazione specifica; mette in campo i sentimenti del Direttore; si estende a condizioni che non dipendono dall’operatore; arriva troppo tardi (lontano nel tempo) o troppo presto (“a caldo”); non include verifica di chiarezza (il Direttore dà per scontato che l’interlocutore abbia capito);
 poche gratificazioni: il lavoro ben fatto non viene riconosciuto o apprezzato;
 conflitti di valori tra Direttore e operatori: vi può essere accordo sulle tecniche educative (come agire per modificare i comportamenti dell’utenza) ma non sui princìpi educativi (quali comportamenti vanno modificati e quali no);
 “bossing”, ovvero «persecuzione psicologica negli ambienti di lavoro» da parte del Direttore o di altri superiori.

Relazioni con il datore di lavoro (se non è il Direttore):
 Interferenze non tecniche: per esempio, interferenze di natura politica.

Relazioni con gli operatori degli altri servizi:
 Necessità di negoziazione continua.

e) Relative all’équipe
 “Spirito d’équipe” scarso o assente;
 insufficiente disponibilità alla negoziazione.
Quasi sempre in un ambiente di lavoro, ci si confronta con il paziente all’interno di una èquipe di lavoro. Le opportunità offerte dal lavoratore in gruppo costituiscono un patrimonio, tuttavia il gruppo di lavoro è anche sede delle emozioni degli operatori ingaggiati in relazioni problematiche e raramente viene fornita qualche forma di appoggio al gruppo di lavoro. Accade spesso che l’equipe tenda a trasformarsi da risorsa, da strumento di appoggio professionale ed emotivo, in un problema ulteriore: i singoli membri invece di riuscire a sorreggersi nella pratica comune si sentono soli, scaricano tensioni accumulate l’uno contro l’altro, e producono un aumento dell’aggressività e della frustrazione reciproca. In queste condizioni, operare in gruppo diviene una fatica aggiuntiva (Ferri, Giannone, 2006).

Un modello alternativo a quello di Cooper è stato recentemente elaborato da Maslach e Leiter (1999). Tale modello ordina le cause oggettive del burn-out in sei classi, rispettivamente relative a: carico di lavoro, autonomia decisionale, gratificazioni, senso di appartenenza, equità, valori. In particolare:

a) il sovraccarico di lavoro
Secondo gli autori, quella parte di carico sia emozionale che fisico, che eccede la capacità di gestirlo da parte della persona è il sinonimo di quanto intendiamo con il termine stress. Per l’operatore professionista dell’aiuto, sovraccarico significa troppe persone e troppo poco tempo per soddisfare adeguatamente le loro esigenze. Inoltre, troppo spesso gli operatori vivono condizioni di lavoro che non consentono interruzioni temporanee dal contatto stressante con gli utenti:essi si trovano sul posto, senza nessun altro con cui dividere il lavoro o che li aiuti. Questo è particolarmente vero nel caso del familiare che gestisce e segue un malato di Alzheimer: spesso non possono sottrarsi da questo incombente compito di caregiver senza sentirsi in colpa, vivendo una condizione psicologica di “intrappolamento”. Il sovraccarico di lavoro comporta i segni indicativi del burn-out: esaurimento emozionale, sentimenti più negativi verso gli altri, ridotto senso di realizzazione personale.

b) La perdita del controllo
Il burn-out è elevato quando l’individuo perde la sensazione di avere sotto controllo l’assistenza che fornisce. Tale mancanza può derivare da un’organizzazione che impone le decisioni, soprattutto operative, senza lasciare al soggetto operante la possibilità di parteciparvi direttamente.comunque indipendentemente dalla ragione per la mancanza di autonomia, la percezione di non avere il controllo sugli esiti importanti del proprio lavoro determina l’insorgenza di sentimenti di frustrazione e di colera, oltre che di fallimento ed inefficienza.

c) La relazione con i colleghi
Se la relazione con i colleghi è alterata, essa diviene un’importante fonte di stress emozionale che contribuisce allo sviluppo dell’esaurimento emozionale e di sentimenti negativi verso le persone.
Gli autori sottolineano che se certi ambienti di lavoro sembrano ideati per favorire i conflitti tra colleghi anzichè la cooperazione, in parte anche alcuni atteggiamenti dei soggetti assumono un peso rilevante, come ad esempio, la difficoltà a chiedere aiuto, o a condividere i propri sentimenti, perché c’è sempre il timore che l’espressione personale possa venire interpretata come segno di incompetenza o di debolezza.
Sfiducia e distacco tra operatori sono talvolta potenziati se l’istituzione scoraggia i loro incontri (es. le riunioni del personale).
Infine rilevano che quando non c’è condivisione delle responsabilità, né lavoro di equipe, ogni singolo operatore è soggetto a maggiori pressioni emozionali.

Secondo Cherniss e Dantzig (1986) la mancanza di supporto sociale all’interno dell’ambito lavorativo e nel rapporto con i colleghi rappresenta un fattore determinante all’insorgere della sindrome da burn-out. Gli autori hanno descritto i fattori che ostacolano la nascita e lo sviluppo di reti di supporto sociale sul luogo di lavoro: le prospettive teoriche differenti, i diversi livelli di risorse, stato o potere, la struttura organizzativa ( ad esempio i lavoratori in prima linea distanti dalla direzione dal punto di vista organizzativo), gli impegni personali esterni alla professione che limitano il supporto sociale, l’esistenza di un protocollo organizzativo che limita i contatti sociali e un elevato turn over del personale.

Uno studio ha valutato gli effetti del supporto sociale per ridurre o attenuare la relazione tra gli aspetti negativi del contesto lavorativo e il burn-out tra le infermiere (Constable, Russel, 1986). I dati si basano su un campione di infermiere alle dipendenze di un centro medico militare degli Stati Uniti. È stato osservato come i fattori determinanti per l’instaurarsi della sindrome fossero rappresentati da un basso livello di valorizzazione del lavoro (autonomia, orientamento dell’attività, chiarezza, innovazione e benessere fisico), dalla pressione lavorativa e dalla mancanza di sostegno direttivo. Questi indicatori, associati a variabili demografiche e legate al lavoro sono in grado di spiegare una varianza del 53% per quanto riguarda l’esaurimento emotivo, componente fondamentale della sindrome da burn-out. Sembra pertanto che il personale sanitario sia sensibile all’instaurarsi della sindrome quando opera in situazioni in cui non viene stimolato all’autonomia, quando i compiti sono poco definiti, le regole e le politiche non vengono comunicate in modo chiaro, quando mancano varietà e nuovi approcci professionali e l’ambiente di lavoro non è molto attraente e piacevole.

d) Importanza di un feedback positivo
Il feedback dai superiori è particolarmente importante perché indica all’operatore la qualità della sua prestazione lavorativa e come eventualmente potrebbe migliorare (critica costruttiva) e comunque è un segnale di riconoscimento e stima. Troppo spesso questo feedback non è dato correttamente: a volte è vago da non trasmettere alcuna informazione utile e più spesso si limita ad essere una critica rispetto ad una prestazione non soddisfacente (feedback negativo).

e) Buona organizzazione
Anche l’organizzazione e l’amministrazione di un’istituzione contribuiscono al burn-out. Se i suoi obiettivi non sono chiari, se i ruoli dei dipendenti sono mal definiti, se la comunicazione tra amministrazione e personale non è né chiara né di reciproco sostegno, per l’operatore sarà particolarmente difficile offrire buoni servizi, terapie, assistenze. L’operatore deve sentire di appartenere ad un contesto organizzativo ove non ci sono favoritismi, dove vige l’equità come principio fondamentale, nel rispetto dell’individuo e del lavoratore.

FATTORI SOCIO-CULTURALI

La velocità e la facilità con cui lo stress professionale porta alla sindrome di burn-out dipendono da numerosi fattori sociali e culturali. Alcuni di questi fattori sono stati messi in evidenza da C. Cherniss nella sua importante opera del 1983 sul burn-out (Cherniss, 1986; Rossati, Magro, 1999):

a) Incremento della domanda
La disgregazione del tessuto sociale comporta un grave aumento delle varie forme di disagio psicosociale e quindi un aumento della domanda ai servizi sociali. Gli operatori sociali si trovano a fronteggiare un maggior numero di utenti con maggiori problemi, spesso senza un proporzionale aumento delle risorse a loro disposizione. Questa situazione aumenta lo stress degli operatori e può portare al burn-out.

b) Diminuzione del sostegno informale
Contemporaneamente all’aumento del disagio, si verifica una diminuzione o una scomparsa totale delle istituzioni informali di sostegno sociale: per esempio, è scomparso il poliziotto di quartiere che rappresentava una guida morale oltre che un tutore della legge (soprattutto negli Stati Uniti); anche la parrocchia non possiede la stessa influenza morale e psicologica di un tempo. Così, tutto il sostegno sociale e psicologico dei soggetti disagiati è a carico delle istituzioni formali: i Centri di Igiene Mentale, i Servizi per i tossicodipendenti, le comunità. Di conseguenza, lo stress degli operatori delle istituzioni formali tende ad aumentare.

c) Sfiducia da parte degli utenti
Gli utenti non hanno più fiducia nei servizi sociali e nei loro addetti. Sono costretti a ricorrervi spesso, ma si rivolgono ai servizi con astio e aggressività. Anche questo favorisce il passaggio da stress a burn-out.

d) Svalutazione del lavoro in se stesso
Un quarto aspetto da prendere in considerazione è la svalutazione sociale del lavoro in se stesso a favore del successo personale e del guadagno economico, con conseguente svalutazione di tutte le professioni sociali - professioni notoriamente poco pagate, nell’ambito delle quali il successo personale è molto relativo - ma in particolare della professione degli insegnanti, verso i quali l’atteggiamento della società è mutato nel tempo e oggi è diventato opprimente e aggressivo (Rossati, Magro 1999).

IL MONITORAGGIO DEI LIVELLI DI STRESS NELLO STAFF ALL’INTERNO DEI NUCLEI RSA

Recentemente, in una ricerca condotta presso l’Istituto Geriatrico “C.Golgi” di Abbiategrasso, gli autori, Vitali, Guaita, Lionello (2004, 2005) analizzano i livelli di stress nello staff dei nuclei Alzheimer. Lo scopo del loro lavoro è da un lato individuare le correlazioni esistenti tra il ricovero in unità speciali di cura e stress dei familiari, dall’altro valutare il punto di vista dello staff attraverso la misurazione dello stress e il giudizio sulle condizioni di lavoro all’interno delle stesse unità.

MATERIALI E METODI

Il periodo nel quale si è svolto il monitoraggio nei suddetti nuclei Alzheimer è compreso tra dicembre 2001 e aprile 2003, e durante tale periodo sono stati valutati 9 Infermieri professionali e 45 Addetti all’Assistenza, attraverso la somministrazione di 174 interviste di prima valutazione, 149 scale di valutazione RSS (Relative Stress Scale), 88 rivalutazioni con RSS, 80 valutazioni clinico-funzionali di pazienti, 54 questionari somministrati allo staff. Il personale e i familiari appartenevano ai nuclei di degenza temporanea e di lungo-degenza dell’Istituto Geriatrico. Dopo l’esecuzione di un intervento di miglioramento ambientale di uno dei due reparti di lungo-degenza Alzheimer è stato riproposto il questionario di valutazione. Una terza fase è stata condotta nell’estate del 2004 attraverso la somministrazione di un questionario anonimo somministrato a 20 Infermieri Professionali e 79 Addetti all’Assistenza.

RISULTATI

Per quanto concerne lo staff del settore Alzheimer risulta una correlazione inversa significativa tra anzianità di lavoro e livelli di stress: per anzianità di lavoro maggiori si evidenziano valori di stress più bassi. Questo potrebbe significare, sostengono gli autori che lo sviluppo di competenze specifiche connesse con l’esperienza lavorativa, e parallelamente, formativa consente agli operatori di tollerare meglio situazioni potenzialmente stressanti e facilita l’adattamento al proprio ruolo, proprio come accade per i familiari, che sembrano adattarsi al ruolo in funzione della durata del periodo di caregiving.
Inoltre, chi tra il personale ritiene che il rapporto con i familiari sia utile percepisce il proprio lavoro come interessantenell’85% dei casi, coloro che invece ritengono problematico il contatto con i parenti, percepiscono come interessante il proprio lavoro solo nel 62% dei casi.
Si evidenzia anche, che fattori esterni al lavoro possono influenzare la capacità dello staff di condividere l’esperienza del caregiving con i familiari e di percepire positivamente il rapporto con essi. Infatti anche nella letteratura presa in esame si rileva che il giudizio sul lavoro è fortemente influenzato dai fattori di contesto sia familiari che ambientali. Infatti chi ha una situazione familiare ottima, trova nell’80% dei casi il lavoro interessante, mentre chi ha una situazione familiare buona lo percepisce come tale nell’82%, chi ha una situazione sufficiente nel 65% e chi ha una situazione mediocre trovava stressante il lavoro nel 100% dei casi.
Tra gli elementi contestuali ha importanza però anche la qualità dello spazio di degenza/lavoro, sia per lo staff che per i familiari dei malati. Lo si può constatare osservando i mutamenti intervenuti prima e dopo l’intervento di miglioramento ambientale in uno dei due nuclei Alzheimer. Infatti nella ricerca si è rilevato una riduzione dello stress percepito dallo staff ed è migliorato il giudizio dei familiari in relazione alla qualità delle cure ricevute, dell’impegno degli operatori e della qualità assistenziale.

PARTE 2

LA GESTIONE DEL BURN-OUT: GLI INTERVENTI POSSIBILI

Il cambiamento di atteggiamento verso le persone, spesso inconsapevole, che segue a una fase di squilibrio tra le risorse personali disponibili e le richieste percepite, con vissuti di ansia, tensione e irritabilità, può portare l’operatore ad adottare un modello lavorativo stereotipato, caratterizzato da procedure rigide e standardizzate. La scelta di questo modello, che aiuta a ridurre o annulla completamente il rischio di coinvolgimento e di identificazione, non sembra però essere la soluzione allo stato di disagio in quanto non agisce sulle cause che lo determinano.
Un intervento che può invece avere un valore preventivo è quello formativo. Rispetto al tema degli interventi formativi, Leiter (Maslach, Leiter, 1999) mise in relazione di proporzionalità diretta l’incidenza del burn-out e il lasso di tempo intercorso dall’ultimo corso di aggiornamento professionale. Infatti l’intervento di formazione può facilitare nell’operatore il riconoscimento di alcune variabili esterne e interne di rischio insite nelle professioni di aiuto: problemi emotivi personali irrisolti, correlati con le esperienze del paziente, l’eccessiva identificazione, la personale sensibilità alla sofferenza altrui, la continua esposizione all’esperienza dolorosa dell’altro. La formazione può anche rappresentare un importante sostegno al processo di separazione dall’angoscia del paziente e alla soddisfazione per il lavoro.
Al di là della formazione, è necessario che vi sia una buona organizzazione capace di impedire la nascita di quei fattori ambientali che facilitano la comparsa del burn-out.
Maslach ritiene che la gestione del fenomeno sia possibile a livello individuale e a livello socio-istituzionale.

LA GESTIONE INDIVIDUALE
Maslach (1992) propone alcune tecniche per far fronte alla situazione: alcune implicano il proprio stile di lavoro, altre invece sono dirette e focalizzate sullo stile di vita.
· Tecniche relative allo stile di lavoro:
- “Stabilire degli obiettivi realistici”: gli operatori professionisti dell’aiuto tendono spesso a ideali elevati, ma i possibili risultati del proprio lavoro devono essere ben definiti in termini concreti. Insita nella definizione di mete realistiche c’è il riconoscimento dei propri limiti oltre che delle proprie capacità.
- “Fare la stessa cosa in modo diverso”: riuscire a modificare la metodologia di lavoro senza modificare l’attività professionale. se l’operatore modifica la routine di lavoro (anche i compiti quotidiani più comuni possono essere gestiti in modo diverso), può modificare la sua sensazione di essere fossilizzato, inerme, impotente, elementi che poi si traducono in frustrazione e ansia , inoltre l’operatore potrà avere una maggior senso di autonomia e libertà.
- “Creare dei momenti di pausa”: ovvero un breve intervallo da inserire nel contatto con gli utenti. Deve essere una pausa rigenerante, in cui la persona può rallentare il ritmo. Le pause ufficiali dal lavoro (pausa per il caffè, per il pranzo), rappresentano uno procedura standard nella maggior parte dei luoghi di lavoro. Possono costituire opportunità ideali per la ricarica emozionale, ma sfortunatamente qualche volta sono usate male e in modo da aggravare il burn-out (es. se l’operatore nella pausa ne approfitta per recuperare del lavoro arretrato).
- “Prendere la cose con più distacco”: l’autrice suggerisce, quando la situazioni e inizia a farsi molto intensa, di fare un passo indietro e osservarla in termini più astratti e intellettuali, “oggettivando” la situazione stessa. Inoltre, l’eccessivo coinvolgimento emozionale può anche essere ridotto se il lavoratore terminato l’orario di lavoro, non presta più i suoi pensieri per analizzare e considerare anche a casa, i problemi degli utenti.

· Tecniche relative allo stile di vita
- “Accentuare i lati positivi”. Le relazioni di aiuto tendono alla negatività, molto spesso i problemi passano in primo piano e si focalizza soltanto l’aspetto legato alle difficoltà. L’autrice sostiene invece l’importanza, per controbilanciare questa tendenza alla negatività, di mettere attivamente in risalto quanto c’è di buono, di piacevole o di soddisfacente nel contatto con gli altri. Risulta fondamentale che l’individuo, sappia creare l’occasione perché avvengano cose positive, l’occasione per il feedback positivo, la cui rilevanza è già stata indicata.
- “Conoscere sé stessi”, privilegiando l’autoanalisi (purchè, sostiene l’autrice, essa sia costruttiva, non distruttiva) allo scopo di individuare capacità e debolezze personali, attraverso l’auto-osservazione.
- “Riposo e rilassamento”: per alleviare tutta quella serie di sintomi fisici che sono caratteristici di chi è sottoposto ad uno stress cronico e che comprendono tensione muscolare, aumento della pressione sanguigna, disturbi allo stomaco.
- “Tracciare i confini”: Maslach afferma che le persone che lavorano in ambienti ad elevata pressione emozionale hanno bisogno di elevata decompressione: uscire completamente dall’alta pressione dall’ambiente di lavoro prima di poter entrare nella “pressione normale” della vita privata. Molte attività di decompressione non contemplano l’esercizio mentale, mentre lo è l’esercizio fisico, ricercando ad esempio uno spazio di solitudine.
Banalmente, ma indispensabile, tracciare dei confini netti tra lavoro e casa significa che terminato l’orario di lavoro, ci si allontana sia in senso fisico che psicologico.
Infine l’autrice sottolinea l’importanza di coltivare una vita propria oltre il lavoro, verificando nelle sue ricerche ad esempio che le persone che godono di una ricca vita emotiva e coltivano una famiglia, sono meno vulnerabili al rischio di burn-out.

LA GESTIONE A LIVELLO SOCIO-ISTITUZIONALE
- “Ricercare la solidarietà tra colleghi, basata sulla fiducia”. I colleghi infatti rappresentano una inesauribile fonte di aiuto, di conforto e sostegno emozionale, di comprensione della situazione in atto e inoltre riprestano per effettuare comparazioni rispetto ai propri sentimenti e alle proprie azioni, quando non si ritengono più appropriate e opportune. Inoltre i colleghi possono rappresentare la fonte per le gratificazioni e i feedback positivi.
- “Partecipare alle decisioni e alle attività del gruppo”, pur mantenendo la propria identità.
- “Apportare modifiche all’ambiente di lavoro”. Operare modifiche e determinare miglioramenti nel posto di lavoro rientra effettivamente nella sfera delle possibilità, contrariamente allo scetticismo spesso manifestato per cui le organizzazioni sarebbero troppo grandi e i loro sistemi troppo consolidati per poterli cambiare: è più facile adeguarsi allo status quo, sino a che questo non esige un prezzo troppo alto, in termini di avvicendamento del personale, assenteismo, prestazioni scadenti. Le idee nuove possono arrivare dall’interno, essere suggerite dal personale o dall’amministrazione, ma anche provenire da consulenti esterni, in particolare quando i dipendenti sono troppo toccati dal problema per riuscire a vedere obiettivamente soluzioni possibili.
Tra le proposte più diffuse per qualsiasi problema, compreso il burn-out, si rileva la richiesta di più personale, più fondi, più tempo, più attrezzature. Indubbiamente una maggiore quantità di tali risorse allevierebbe parte delle pressioni che producono il burn-out, tuttavia la possibilità di ottenere più risorse in questi tempi di restrizioni economiche è altamente improbabile.
Si può pertanto agire e modificare l’organizzazione del lavoro, operando ad esempio una ridistribuzione del lavoro in maniera da evitare sovraccarichi e situazioni stressogene, rendendo il lavoro più vario e interessante. Ad esempio si possono alternare compiti che impegnano molto le energie emozionali a compiti non impegnativi in grado di controbilanciare i primi.
L’autrice rileva inoltre la possibilità di agire sul burn-out, modificando il rapporto con gli utenti, dopo aver identificato quegli aspetti del contatto che potrebbero provocare tensione emozionale. Purchè un cambiamento sia efficace deve essere ovviamente costruito su misura per le esigenze e le caratteristiche specifiche dell’organizzazione. Maslach ad esempio riporta che una fonte di tensione nel contatto tra operatori e clienti è la discrepanza tra obiettivi e aspettative. A ciò si potrebbe rimediare rendendo le comunicazioni molto più dirette, chiare. Si possono esplicitare quelle aspettative spesso poco espresse e avere maggiore chiarezza nella presentazione degli obiettivi, che talvolta appaiono confusi.

VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI BURN-OUT NEL LAVORO DI CURA CON ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI
Alcuni autori (Fabbo, Bedini et al., 2005) hanno svolto una ricerca presso una Residenza per anziani in provincia di Reggio Emilia con l’intento di verificare la possibile presenza di burn-out all’interno della stessa e l’eventuale miglioramento di questa situazione tra il personale, in rapporto all’introduzione in struttura di un programma riabilitativo.
Il programma prevedeva l’utilizzo di tecniche di Reality Orientation Therapy e di Terapia Occupazionale rivolta agli anziani che presentavano decadimento cognitivo di grado moderato-severo; tale evento era teso a migliorare la performance psicofisica degli ospiti. Il livello di burn-out è stato misurato mediante l’utilizzo della Maslach Burnout Inventory, strumento che misura i tre aspetti della sindrome: esaurimento emotivo, depersonalizzazione, mancanza di realizzazione personale. La scala è stata somministrata dagli autori a tutto il personale della struttura (operatori sanitari e sociali) prima dell’inizio del programma terapeutico rivolto agli ospiti e ripetuta a 3 mesi di distanza alla fine del primo ciclo delle terapie stesse.
I risultati ottenuti in questa ricerca evidenziano delle modificazioni di atteggiamento del personale tra la prima e la seconda valutazione; in particolare per quanto riguarda l’esaurimento emotivo si nota un decremento: dal 28% di soggetti con basso esaurimento emotivo (EE) ad un 36% alla seconda valutazione; i soggetti con medio EE passano dal 42% al 36%, mentre i soggetti con alto EE calano dal 30% al 28% e questo denota chiaramente una riduzione dello stesso.
Anche per quanto riguarda la depersonalizzazione (DP) si è verificata una modificazione dei valori: la quota di soggetti con bassa DP passa dal 44% al 60%, i soggetti con media DP passano dal 28% al 16% mentre la percentuale dei soggetti con alta DP scende dal 28% al 24%. Tali valori indicano un attenuarsi di questo tipo di sensazione da parte degli operatori. Allo stesso modo analizzando il senso della realizzazione personale (PA), l’aumento dei valori rilevati indica un incremento di questa, a suggerire un netto miglioramento della percezione dell’importanza del proprio ruolo nell’ambito della propria professionalità. Infatti la percentuale dei soggetti con bassa PA passa dal 78% al 48%, la percentuale dei soggetti con media PA passa dal 26% al 32%, mentre si nota un incremento significativo dei soggetti con alta PA, dal 5% al 20%.
Lavorare con gli anziani, affermano gli autori aumenta il rischio di burn-out per le peculiari caratteristiche di questo tipo di utenti: sono spesso fragili, hanno più patologie croniche che tendono a peggiorare, mettono spesso a rischio la loro autosufficienza. Chi lavora con gli anziani spesso si sente impotente di fronte a tutte queste problematiche e si sente incapace di portare valido aiuto. Se questi sentimenti si instaurano nell’operatore, progressivamente affiora un senso di inadeguatezza che “apre le porte2 alla frustrazione in campo professionale e di conseguenza al burn-out. I risultati di questa ricerca però inducono a ritenere che l’introduzione di un programma terapeutico riabilitativo rivolto ai pazienti con decadimento cognitivo, determinando un miglioramento della performance psicofisica dei pazienti, abbia influito positivamente sul personale. Infatti i miglioramenti che si sono registrati nei pazienti trattati da un lato hanno reso più gradevole il lavoro di assistenza da parte degli operatori e, dall’altro hanno rafforzato il senso di autostima degli operatori stessi in quanto tutto il personale ha contribuito attivamente al recupero dei pazienti partecipando alla parte informale delle terapie applicate.

SUPPORTO SOCIALE E BURN OUT
J. Halbesleben (2006), ha realizzato una ricerca della letteratura presente in materia di burn out e una meta-analisi relativamente all’argomento del supporto sociale, considerando tutti gli studi e le analisi sperimentali che prendono in considerazione una correlazione tra questi due elementi. Egli ha preso in esame tutti gli studi in cui si misurava il livello di burn out, sia attraverso la scala MBI, ma anche attraverso altri tipi di scale, come l’Oldenburg Burnout Inventory, analizzando la corrispondenza tra gli items presenti nelle diverse scale. Il punto di partenza è rappresentato dal modello COR (Conservation of Resources Model) del burn out, proposto da Hobfoll (1988). Secondo tale modello si teorizza una specifica relazione tra il supporto sociale e il burn out. L’autore empiricamente sviluppò una lista di 74 risorse rilevanti suddividendole in due gruppi:
- le risorse sociali relative all’ambiente di lavoro, come il sostegno tra colleghi, oppure la possibilità di sentirsi compresi dai superiori;
- le risorse sociali relative all’ambiente extralavorativo, come la presenza di relazioni significative, con un partner, con i figli, con amici.
L’autore sosteneva che le risorse sociali sono molto importanti perchè contribuiscono a rinforzare quegli aspetti positivi di sé, soprattutto nella criticità del momento in cui, la persona sta vivendo forti tensioni e si sente minacciato di subire delle perdite (capacità lavorativa, relazionale, legate all’immagine di sé e al proprio senso di autoefficacia e conseguentemente alla propria autostima).
Nonostante sia largamente diffusa la convinzione che il supporto sociale è associato ad un basso livello di burn out, in realtà la precisa natura di tale corrispondenza, in relazione anche agli aspetti multidimensionali della sindrome di burn out, non è ancora stata precisamente delineata.
Halbesleben, in questa meta-analisi si propone pertanto di analizzare l’effetto relativo e specifico delle diverse fonti di supporto sociale alle quali un lavoratore a rischio può attingere, proprio in relazione alle tre diverse dimensioni del burn out: esaurimento emozionale, spersonalizzazione, senso di una ridotta realizzazione personale (Maslach, 1982, 1993).
L’autore secondo i risultati della sua ricerca ha concluso che in generale il supporto sociale non è correlato differentemente alle tre dimensioni del burn out, nonostante, se ci si sofferma ad esaminare l’interazione tra le diverse fonti si supporto sociale e le tre dimensioni della sindrome, appaia che il sostegno in ambito lavorativo è più strettamente correlato alla presenza della dimensione “esaurimento emozionale”, mentre le risorse esterne all’ambito lavorativo sembrano maggiormente in relazione alle dimensioni “depersonalizzazione” e “ridotta realizzazione personale”.
L’autore riporta quanto affermato da Leiter (1993), secondo cui la “depersonalizzazione” e “il ridotto senso di realizzazione personale” appaiono conseguentemente alla prima comparsa dell’esaurimento emozionale, quindi quest’ultimo elemento sarebbe strettamente legato alla risorsa del supporto sociale, tanto che gli effetti del sostegno in ambito lavorativo hanno un’influenza positiva diretta sull’esaurimento emozionale, contribuendo ad una sua diminuzione e solo indirettamente, in un secondo tempo hanno un’influenza anche sul senso di ridotta realizzazione personale e la depersonalizzazione. In altri termini, l’individuo cercherebbe aiuto e sostegno all’esterno dell’ambito professionale solo dopo aver raggiunto la fase della “depersonalizzazione e del senso di ridotta realizzazione personale” in seguito alla sperimentazione di un vissuto di esaurimento emozionale.
L’autore sostiene pertanto che esiste un’area di implicazione per la “conservazione e l’utilizzo” (COR Model) delle risorse di sostegno sociale, ma essa necessita ancora di definizioni più chiare e accurate. Tra i limiti della sua analisi ad esempio egli rileva la difficoltà di interpretare e distinguere tra le risorse non lavorative che forniscono supporto alla persona in condizione di burn out, da quelle “risorse” che rappresentano contemporaneamente anche la fonte di stress, sia a causa di difficoltà vissute a loro volta in ambito lavorativo, o in ambito familiare. Inoltre appare particolarmente complesso separare gli effetti del supporto sociale presente in ambito lavorativo da quello presente in ambito extra-lavorativo, considerando che esiste una profonda integrazione sociale dei ruoli professionale e non professionale in ogni persona attiva in questi due fronti.

LA PREVENZIONE DEL BURN-OUT

LE RESPONSABILITA’ DEL SINGOLO
Bernstein e Halaszyn illustrano le seguenti responsabilità ( Bernstein, Halaszyn, 1999):

a) Responsabilità verso se stesso:
- Conoscere le proprie motivazioni: perché si è scelta questa professione?
- Conoscere i propri limiti (fallimenti, errori, antipatie, automatismi, bisogni) e i limiti del servizio (poco denaro, poca conoscenza, scelte non facili);
- adeguare le proprie aspettative alla realtà (di se stessi, del servizio, degli utenti);
- «pensare positivo» senza farsi sopraffare dai pensieri irrazionali controproducenti (cioè da quello che W. R. Fairbairn chiama il “sabotatore interno”);
- badare alla salute fisica;
- controllare lo stress:
§ stabilire obiettivi chiari e precisi per il controllo dello stress;
§ programmare le strategie per raggiungere tali obiettivi (il controllo dello stress non può essere improvvisato, va pianificato per tempo);
§ realizzare con gradualità ciò che si è programmato;
§ verificare regolarmente obiettivi e strategie (nel tempo cambia lo stress e di conseguenza devono cambiare le modalità con cui lo si controlla);
§ gratificarsi per i risultati ottenuti nel controllare lo stress;
- programmare la propria crescita professionale e personale: frequentare corsi universitari, corsi di aggiornamento, workshop, seminari; entrare in organizzazioni professionali o avviarne.

b) Responsabilità verso gli utenti
La parola chiave è: professionalità. Più un operatore è professionale nei confronti degli utenti, maggiori sono le probabilità che non vada in burn-out. La “professionalità” comprende, tra le altre cose: rispetto, cortesia, assenza di giudizi morali, concretezza, interventi il meno invasivi possibile, atteggiamento proattivo, assenza di coinvolgimento sentimentale. La mancanza di professionalità provoca sensi di colpa e autosvalutazione, quindi stress e, a lungo andare, burn-out.

c) Responsabilità verso i colleghi
- Usare rispetto e cortesia;
- Comunicare in modo completo ed efficace:
§ Ascoltare con attenzione, riformulando le idee dell’interlocutore e verificando le proprie percezioni;
§ essere attenti alla comunicazione non verbale;
§ essere attenti al contenuto emozionale del linguaggio;
§ utilizzare esempi concreti;
§ evitare il gergo professionale;
§ mettere per scritto gli accordi raggiunti;
§ dire solo ciò che può essere reso pubblico;
§ usare il feedback in modo efficace;
§ essere chiari (vincendo la paura di prendere posizione, di disconfermare le aspettative degli altri, di non piacere, ecc.);
§ chiedere aiuto all’interlocutore se non si riesce a comunicare adeguatamente con lui;
- Evitare, se possibile, le relazioni sentimentali/sessuali.

d) Responsabilità verso i superiori
- Usare rispetto, cortesia, comunicazione completa ed efficace (come nei confronti dei colleghi);
- utilizzare una certa diplomazia;
- stabilire un rapporto del tipo “adulto-adulto”; evitare di rapportarsi come “bambini” nei confronti di un “genitore”;
- non aspettarsi un rapporto di amicizia al di fuori dell’ambiente di lavoro.

LA PREVENZIONE PRIMARIA
In ambito di selezione del personale, la prevenzione consiste nell’individuare gli operatori “a rischio” di burn-out. Gli operatori “a rischio” sono quelli le cui caratteristiche di personalità sono le stesse che possono diventare fattori soggettivi di stress.
Dopo aver individuato tali operatori tra i candidati, i responsabili della selezione possono: a) escludere i candidati; b) selezionare i candidati e costruire un progetto individuale di prevenzione per ciascun operatore “a rischio”.

LA PREVENZIONE SECONDARIA
Sono poche le prove scientifiche che dimostrano l’efficacia delle misure di prevenzione nella sindrome di burn-out, anche se sono state individuate alcune valide strategie a seguito di un’attenta osservazione della routine giornaliera degli operatori assistenziali e dopo aver sperimentato alcune strategie per il trattamento della sindrome. Il successo di questi interventi dipende in gran parte da un ambiente organizzativo favorevole e dalla collaborazione a ogni livello (Quaderni di sanità pubblica).

a) Tecniche specifiche di prevenzione
Mosher e Burti raccomandano le seguenti tecniche specifiche di prevenzione (Mosher, Burti 1991)
§ Esercizi didattici mirati:
Come forma di prevenzione, l’équipe può eseguire esercizi didattici centrati su argomenti specifici, nell’ambito dei quali l’esperto esterno, o uno specialista interno, può trasmettere nuove conoscenze e nuove tecniche finalizzate a ridurre lo stress professionale (in particolare la componente relativa all’utenza). E’ compito del Direttore Sanitario garantire che i bisogni dell’équipe ricevano risposta tempestiva e adeguata.

§ Gruppo per la soluzione dei problemi (“gruppo staff”)
Al bisogno, lo staff si riunisce in gruppo e affronta i problemi sorti tra gli operatori. Le riunioni riservate allo staff sono una sorta di “terapia” per gli operatori, che hanno modo di chiarirsi utilizzando momenti e spazi predefiniti. Il gruppo può essere condotto dal Direttore Sanitario ma, secondo Mosher e Burti, sarebbe preferibile un supervisore esterno. Questi incontri devono essere programmati per rispondere ai problemi che via via si presentano.

§ Discussione dei casi problematici con consulente
Regolarmente l’équipe si riunisce per discutere i casi difficili e complessi. L’incontro deve essere centrato sui problemi clinici (dei singoli utenti o di gruppi di utenti) e deve sostenere le posizioni individuali degli operatori, con le loro divergenze, senza perdere di vista l’obiettivo di far emergere alla fine un consenso di gruppo. E’ opportuno che l’incontro venga condotto da un consulente che conosce gli utenti. Scopo principale degli incontri è di sviluppare approcci individualizzati ai problemi particolari di ogni utente (“programmazione terapeutica”). A seconda della tipologia dell’utenza, quando operatori e utenti concordano sull’utilità di ascoltare il punto di vista degli utenti stessi, questi ultimi possono essere invitati a partecipare alla riunione.

§ Apprendimento di nuove tecniche
L’apprendimento di nuove tecniche educative può avvenire in occasione di esercizi didattici mirati, in supervisione o durante le discussioni dei casi problematici. L’importante è che gli operatori mettano in pratica le nuove tecniche all’interno di gruppi di colleghi da cui si sentono appoggiati.

§ Supervisione
La supervisione è uno dei momenti più importanti della prevenzione. Lo scopo è monitorare le condizioni psichiche degli operatori (relativamente all’ambito professionale).

§ Feste
Le feste sono un altro modo per assicurare la coesione, la fiducia e il rispetto reciproco all’interno dell’équipe. Le feste devono aver luogo al di fuori del setting professionale. Mosher e Burti raccomandano almeno due o tre feste serali all’anno.

§ Amicizie
I rapporti di amicizia tra operatori al di fuori del setting rappresentano un altro metodo di prevenzione del burn-out. I Direttori devono considerare tali amicizie qualcosa di apprezzabile, ma che sostanzialmente non li riguarda.

b) Compiti specifici del Direttore
Secondo Bernstein e Halaszyn, il Direttore tecnico ha i seguenti obblighi nei confronti degli operatori (Bernstein, Halaszyn, 1999):
- Essere accessibile;
- essere coerente;
- chiarire gli obiettivi del servizio e i poteri degli operatori;
- rispettare tutti, anche gli operatori in disaccordo con lui;
- essere riservato;
- coinvolgere il più possibile gli operatori nelle decisioni;
- fornire un feedback completo ed efficace; tale feedback deve:
§ essere proattivo (cioè deve mettere in risalto gli interventi che vanno continuati piuttosto che quelli da non ripetere);
§ limitarsi a una situazione specifica;
§ tenere da parte i sentimenti del Direttore;
§ riguardare solo i comportamenti o le condizioni che dipendono dall’interlocutore;
§ arrivare al momento giusto;
§ includere una verifica di chiarezza (il Direttore domanda all’interlocutore di parafrasare quanto ha sentito);
- formare gli operatori con l’esempio;
- esprimersi in pubblico solo con parole di apprezzamento;
- criticare (costruttivamente) gli operatori solo in privato.

In particolare, secondo alcune indicazioni tratte dal Cherniss (1980, 1992) e Cherniss e Dantzig (1986), sarebbe importante applicare alcune strategie; la prima centrata sull’individuo a livello di staff, la seconda centrata sull’individuo a livello manageriale, la terza centrata sull’organizzazione:
§ Gestione dello stress
I diversi approcci al trattamento o alla diminuzione del burn out dipendono notevolmente da tecniche elaborate nel settore della gestione dello stress, che affermano gli autori, hanno dimostrato di essere efficaci anche nella prevenzione della sindrome. Gli autori inoltre suggeriscono la necessità di insegnare agli individui quelle che definiscono “tecniche di negoziazione organizzativa”, che permettono all’individuo di risolvere i conflitti interpersonali che provocano tensioni, di superare limitazioni burocratiche e di garantire un adeguato sostegno per intraprendere iniziative nuove. Queste tecniche implicano un “modo di confrontarsi con le barriere e i conflitti organizzativi, che incoraggia un certo grado di distacco analitico e di riflessione attiva - un atteggiamento volto alla risoluzione dei problemi nell’ambito delle difficoltà organizzative-“.
Chi opera in contesti che offrono scarse possibilità di esercitare un controllo personale sull’ambiente di lavoro è obbligato a ricorrere innanzitutto a metodi per affrontare la situazione centrati sull’individuo. Se il lavoratore non è in una posizione che gli permette di equilibrare il rapporto tra le richieste e le risorse intrinseche del lavoro. Questi metodi gli permettono di acquisire una maggiore tolleranza; le tecniche di gestione del tempo e gli esercizi di rilassamento possono aiutarlo in ciò.
Un gruppo di lavoro, sostengono ancora gli autori, in grado di offrire sostegno rappresenta uno strumento di incalcolabile valore per aiutare gli individui a gestire lo stress; insieme, i lavoratori sono in grado di elaborare metodiche efficaci per affrontare le richieste professionali, e il sostegno reciproco all’interno di un gruppo è di aiuto per reintegrare l’energia emotiva esaurita. Un gruppo di lavoro che sia di sostegno è inoltre in grado di controbilanciare l’impoverimento delle relazioni personali che può incrinare la capacità degli operatori sanitari di sostenere delle relazioni terapeutiche. Anche Pines e Aronson (1998) individuano nella costruzione di un team, uno strumento valido per bloccare o alleviare il burn-out. Le reti di sostegno sociale, tra cui i colleghi della stessa organizzazione e gli operatori di gruppi professionali simili operanti in altre organizzazioni, rappresentano un mezzo per scambiare opinioni innovative sui compiti gestionali, far fronte alle tensioni e sviluppare un percorso professionale.
Si può intervenire per migliorare le capacità dei singoli lavoratori di affrontare le situazioni, insegnando loro tecniche come il rilassamento progressivo dei muscoli. Gli interventi educativi volti all’incremento della tolleranza personale nei confronti delle tensioni professionali implica anche approcci cognitivi quali il training autogeno, il biofeedback, la desensibilizzazione sistematica. Il vantaggio di questo tipo di interventi è rappresentato dal costo relativamente economico, oltre che dal fatto di offrire ai lavoratori un momento di incontro e uno strumento motivazionale per il cambiamento a livello individuale. Lo svantaggio è rappresentato dall’attenzione prestata “alla vittima” più che all’organizzazione. I critici ritengono che gli interventi educativi rappresentino una forma di “colpevolizzazione della vittima”, che solleva l’organizzazione dalle sue responsabilità. Cherniss (1992) sottolinea che questi interventi possano avere un’efficacia di breve durata, definendo questo come “temporary workshop high”.

§ Formazione dei supervisori
Risulta importante creare programmi di formazione manageriale e di sviluppo per il personale di supervisione, dedicando particolare attenzione a quegli aspetti del ruolo che creano maggiori difficoltà ai professionisti. I supervisori possono essere sollecitati a elaborare uno stile più consultivo e a sviluppare maggiore attenzione e apertura alle indicazioni dei dipendenti. Un metodo indicato dagli autori per far sì che i lavoratori percepiscano l’interesse nei confronti delle loro idee e dei suggerimenti che possono offrire al manager è costituito dalla raccolta di feedback attraverso periodiche richieste anonime.

§ Strategie centrate sull’organizzazione
Cox e Leiter (1992) hanno analizzato l’impatto degli ambienti professionali sugli individui dal punto di vista della salute dell’organizzazione. Hanno individuato tre diversi contesti che condizionano lo status psicologico dei lavoratori: il contesto relativo ai compiti, quello relativo alla risoluzione dei problemi e quello dello sviluppo.
- il contesto dei compiti riguarda l’elaborazione dei compiti e la loro significatività che si ritiene critica per lo sviluppo della soddisfazione professionale e per rendimenti ottimali. Gli autori sostengono che la mediocrità dei contesti relativi ai compiti in moti casi accresce l’esaurimento emotivo a causa dello spreco di energia dei lavoratori in compiti spesso privi di significato.
- il contesto relativo alla risoluzione dei problemi, riguarda i sistemi attraverso cui gli individui operano congiuntamente per affrontare i problemi e prendere le decisioni. Per ottenere contesti sani di risoluzione dei problemi è necessario possedere gli strumenti che permettono un processo decisionale globale e un sistema di comunicazioni efficace. Al contrario, quelli mediocri indeboliscono l’ambiente sociale dell’organizzazione e contribuiscono al senso di depersonalizzazione, oltre ad aggravare ulteriormente l’esaurimento emotivo. Il miglioramento del contesto di risoluzione dei problemi richiede interventi mirati alla costruzione di un gruppo, che stimolano la capacità di elaborare dei membri del gruppo stesso, nonché la formazione di supervisori per sviluppare la loro capacità di delegare in modo efficace.
- Il contesto dello sviluppo riguarda i sistemi necessari per il miglioramento delle capacità e delle possibilità di carriera del personale, e comprende sia l’apprendimento intrinseco dell’attività professionale stessa che specifiche possibilità di formazione. Un forte contesto di sviluppo migliora la sensazione di efficacia professionale e di soddisfazione personale; un contesto debole provoca disperazione e apatia. Il miglioramento del contesto dello sviluppo richiede un’analisi approfondita dell’atteggiamento esplicito ed implicito dell’organizzazione nei confronti dello sviluppo delle abilità.
Per elaborare questi contesti di organizzazione è necessario che la direzione rivaluti i propri valori fondamentali e i propri modi di agire, ammettendo che il burn-out rappresenta una reazione a determinati aspetti del contesto dell’organizzazione stessa.

CONCLUSIONI: IL BURN OUT VERSO UN RICONOSCIMENTO ISTITUZIONALE

La sindrome del burn-out pur essendo conosciuta da tempo, come è stato descritto nel primo capitolo, non ha ancora ricevuto un’adeguata attenzione, è stata invece sottovalutata, banalizzata. Il burn-out non comporta rischi quali l’infortunio o la morte, diversamente da altri pericoli sul lavoro. Il deterioramento cronico dei sentimenti e delle abilità nel corso del tempo non è evidente come una crisi immediata. Di conseguenza, si tende a sottovalutarne i rischi. Quando una persona inizia a manifestare i primi segnali di burn-out, non lo fa in modo eclatante, anzi tende a mantenere apparentemente gli stessi ritmi di lavoro, seppure non come prima, così da non minacciare la produttività generale. Inizialmente infatti il burn-out appare solo la “lamentala” di un isolato individuo, che, non sa ammettere il proprio fallimento. Tale prospettiva è completamente errata.
Come già analizzato, il burn-out non è una malattia che colpisce l’individuo, ma il segnale evidente di una grave disfunzione all’interno del luogo di lavoro. In tale contesto, esso merita una grande attenzione. I costi emotivi e finanziari sono troppo elevati per permettere che venga ignorato, il cambiamento e le modifiche da mettere in atto e programmare non coinvolgono in prima istanza il singolo individuo, quanto l’organizzazione, specialmente nell’attuale scenario socio-economico.
Il compito di realizzare e valutare gli interventi rivolti a gruppi di lavoro o politiche organizzative è estremamente impegnativo perché è necessario delineare l’intervento dal punto di vista concettuale, elaborare modalità che “attraggano” il sostegno dell’amministrazione, oltre che a individuare obiettivi di intervento specifici e valutabili e misurare queste “costruzioni concettuali”. È difficile, inoltre elaborare interventi standard in grado di adeguarsi alle condizioni specifiche di ogni singola organizzazione e che riflettano gli interessi delle persone più coinvolte. È necessario sperimentare diversi tipi di intervento in contesti differenti prima di poter individuare i principi generali che regolino gli interventi relativi al burn-out (Quaderni di sanità pubblica).
A livello istituzionale compare per la prima volta un primo segnale di attenzione e di riconoscimento della sindrome del burn-out, nel Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 dove essa rientra tra le “patologie da rischi emergenti”.
Si riporta testualmente:
“Per quanto riguarda le malattie professionali, la loro valutazione include un rapporto stretto tra lo studio dei rischi attuali e pregressi e le tendenze in atto nelle patologie legate al lavoro.
Accanto alle patologie da rischi noti, acquistano sempre maggior rilievo le patologie da rischi emergenti, non necessariamente legate a rischi nuovi, rispetto alle quali sono iniziati approfondimenti soprattutto negli ultimi anni. Tra queste si segnalano:
- patologie dell’arto superiore da sovraccarico meccanico,
- patologie da fattori psico-sociali associate a stress (burn-out, mobbing, alterazione delle difese immunitarie e patologie cardiovascolari)
- patologie da sensibilizzazione,
- patologie da agenti biologici,
- patologie da composti chimici,
- tumori di origine professionale,
- effetti sulla salute dei fattori organizzativi del lavoro”.

Tra gli obiettivi segnalati nel testo del Piano Sanitario Nazionale, si citano:
- “riduzione dei rischi per la salute e progressivo miglioramento delle condizioni di lavoro,
- riduzione dei costi umani ed economici conseguenti ai danni della salute dei lavoratori,
- miglioramento dell’accertamento e dell’evidenziazione delle malattie professionali”.

In conclusione, si ritiene che la sindrome di burn-out, che rappresenta un processo evolutivo che si instaura quando i livelli di tensione professionale sono eccessivi e prolungati, sia una patologia professionale molto complessa, legata alla presenza di molte variabili, di natura individuale, organizzativa e socio-istituzionale. È inoltre una patologia da non sottovalutare e forse ancora poco studiata in modo accurato e analitico, nonostante sia conosciuta da decenni. Inoltre tutti i Servizi operanti in campo sociale dovrebbero fare consistenti investimenti per organizzare seriamente la prevenzione, superando una concezione ancora molto comune secondo la quale la sindrome di burn-out è una malattia del singolo. La prevenzione rimane probabilmente la migliore e più ottimale forma di investimento a lungo termine.
Citando le parole di Christina Maslach: «un grammo di prevenzione vale quanto mezzo chilo di cura» (Rossati, Magro, 1999).

BIBLOGRAFIA

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Segnala presso:

Servizio di Psicodiagnostica e Psicoterapia
IRCCS gastroenterologico “S. de Bellis”
Castellana Grotte (Bari)
porcellip@mail.media.it

Ringraziamo l’autore e la SIPSOT (http://www.sipsot.it)  per averci concesso la pubblicazione

Cornice normativa di riferimento

La diagnosi psicologica può essere considerata un aspetto fondativo della professione dello psicologo. Vi sono almeno due riferimenti normativi “forti” che conferiscono alla diagnosi psicologica tale carattere fondativo. Il primo lo si trova nell’art.1 della Legge 56/89 in cui vengono definiti gli ambiti professionali che caratterizzano e specificano la professione: “La professione di psicologo comprende l’uso degli strumenti conoscitivi per la prevenzione, la diagnosi, le attività di riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico rivolte alla persona, al gruppo, agli organismi sociali e alle comunità” (il corsivo è mio) [1]. Il secondo è nell’art.21 del Codice Deontologico dove si dice che “lo psicologo è tenuto a non insegnare l’uso di strumenti conoscitivi e di intervento riservati alla professione di psicologo a soggetti estranei alla professione stessa” (il corsivo è mio) [2].

Come si vede, il Codice rimanda alla Legge per cui si pone come norma l’idea che professionalmente lo psicologo si caratterizza per l’uso di alcuni strumenti specifici grazie ai quali delinea il proprio spazio autonomo e non condiviso con altre figure professionali limitrofe, come ad esempio psichiatri o assistenti sociali. La situazione legislativa configura quindi almeno due punti importanti [3]: 1) lo psicologo è accomunato a medici e odontoiatri come unica figura professionale con facoltà di fare diagnosi in ambito sanitario in Italia; 2) lo psicologo si differenzia da altre figure professionali nel fatto di essere l’unico a poter fare diagnosi psicologica.

I riferimenti normativi servono a recintare gli ambiti formali di definizione di un oggetto. In questo caso, il legislatore ci dice cosa noi psicologi possiamo fare e chiaramente non può (e non deve) dirci cosa dobbiamo fare perché questíultimo aspetto indica dei contenuti di cui solo noi siamo esperti in quanto parliamo dei ferri del nostro mestiere. Proviamo allora a riflettere sui contenuti di quello che solo noi possiamo fare.

Significati della diagnosi

E’ possibile concepire il concetto di “diagnosi” lungo un continuum che attraversa due aree distinte ma parzialmente sovrapposte, l’area psicosociale e l’area biomedica (Figura 1).

Ad un primo estremo, relativo all’area psicosociale, la diagnosi è intesa in senso ampio come valutazione, assessment nell’accezione anglosassone. L’assessment (da ad-sedere) si riferisce alla pura valutazione di quello che accade nel corso dell’osservazione, al pari di un giudice di linea che osserva e valuta una serie di eventi all’interno di un recinto che delimita il campo di gioco. Estremizzata, questa accezione trasformerebbe lo psicologo in una sorta di laboratorista, o meglio di tecnico di laboratorio psicometrico, che legge i risultati di un test, valuta se il punteggio ottenuto rientra o meno in un range di valori normali e comunica tali dati ad un terzo che invece fa diagnosi. Tale accezione estrema è abbastanza “pubblicizzata” fra alcune figure professionali limitrofe alla nostra proprio perché equipara per intero lo psicologo allo psicometrista, senza caricare ulteriormente le responsabilità professionali di diagnosi. Credo che nessuno psicologo si limiti o auspichi di concepire l’assessment in senso puramente psicometrista. In genere, l’assessment viene fatto usando più tecniche (osservazione, test, colloquio), integrando gli esiti finali con altre fonti informative, come ad esempio la storia del soggetto [4].

All’estremo opposto, nell’area biomedica, la diagnosi viene intesa in senso stretto come atto di identificazione e classificazione di una patologia. Estremizzando questa accezione, la diagnosi diventa possibile solo quando si dispone di test diagnostici, ossia di esami dotati di elevata ed attendibile probabilità a posteriori di identificare una malattia, considerando la storia naturale della malattia e la sua prevalenza nella popolazione di appartenenza del soggetto. Ad esempio, è possibile far diagnosi di cancro solo dopo un esame istocitologico dei tessuti prelevati. Bisogna tener presente che in nessun campo dellíarea psicosociale è possibile applicare questa accezione estremizzata di diagnosi poiché non esistono test diagnostici in psichiatria. Infatti, ad esempio, non si fa diagnosi di schizofrenia dopo aver eseguito una PET.

In un’area centrale di sovrapposizione, la nozione di diagnosi diventa ancora più ibrida e indefinita. E’ un campo dove sono presenti disturbi di somatizzazione o comunque con una sintomatologia a cavallo fra problematiche psicosociali e sintomi medici per i quali i molteplici interventi medici e psicologico-valutativi non consentono ugualmente di raggiungere alcuna certezza scientifica.

Come visto prima, la Legge 56/89 parla di “diagnosi psicologica”. Ritengo che il termine “diagnosi” sia stato usato dal legislatore in modo abbastanza ambiguo, o forse anche improprio laddove viene specificato che si tratta di diagnosi psicologica. La dizione “diagnosi psicologica” è una contraddizione nei termini se intesa in senso stretto biomedico o fuorviante se usata nel senso ampio di assessment. Manca cioè una definizione precisa di cosa si intenda per “diagnosi” e soprattutto per “diagnosi psicologica”. La questione non è di natura esclusivamente filosofica poiché è in base questa attività che la professione di psicologo viene normata come analoga a quella del medico (per quanto riguarda la “diagnosi”) e come specificamente diversa da tutte le altre (per quanto riguarda la “diagnosi psicologica”).

Nei manuali dei test psicologici viene costantemente sottolineato il fatto di non assumere i risultati dell’indagine come indicatori di una patologia psichica. Prendiamo ad esempio tre dei test più diffusi, il Rorschach, il MMPI e la WAIS. Scrive Exner [5], per quanto riguarda il test di Rorschach:

Ancora, nel manuale italiano della nuova versione del MMPI, il MMPI-2, Butcher & Williams scrivono [6]:Infine il QI ottenuto dalla WAIS non è diagnostico di per sé poiché è una scala ordinale che dispone i punteggi lungo un continuum nel quale il punteggio superiore è semplicemente maggiore di quello inferiore. Non è previsto uno zero assoluto (scala reale) e gli intervalli fra un punteggio e l’altro non sono omogenei (scala intervallare), come nelle misure fisiche. L’unico aspetto diagnostico della WAIS potrebbe essere l’Indice di Deterioramento Mentale poiché probabilmente predittivo di uno stato patologico involutivo in atto. Ma anche a questo proposito, Wechsler scrive [7] cheQuesto significa che i test forniscono un profilo descrittivo di valutazione (nel senso di assessment) e non hanno valore prescrittivo di diagnosi come identificazione di una patologia.

Le basi dell’attività diagnostica

Non disponendo di una definizione precisa di diagnosi, dobbiamo intendere l’attività diagnostica nel campo psicosociale come un insieme di interventi effettuati con molteplici tecniche e metodiche (dalle meno strutturate come il colloquio clinico alle più strutturate come i questionari a risposta chiusa) che si situano a vario titolo lungo il continuum che va dall’assessment all’identificazione di patologia. Tradizionalmente, il paziente viene studiato da almeno due punti di vista che, per comodità di esposizione, definiamo psichiatrico e psicologico. Il primo intervento, essendo inserito nell’area biomedica, tende a occupare il polo della diagnosi come identificazione di patologia e viene tradizionalmente effettuato dallo psichiatra. Il secondo, tipicamente psicosociale, tende ad occupare il polo opposto della diagnosi come assessment e viene tradizionalmente effettuato dallo psicologo. Questa suddivisione dei compiti è a prima vista molto razionale, obbedisce ad efficaci criteri operativi e non dà luogo ad alcun problema in situazioni chiaramente definite.

Esaminando la situazione da un punto di vista normativo, la suddivisione dei compiti non è chiaramente ispirata a criteri operativi e utilitari poiché in tal caso non sarebbe necessaria una legge dello Stato ma una efficace organizzazione del lavoro nei servizi e nelle prestazioni. Formalmente, tale suddivisione è invece imposta dalla qualifica professionale di chi compie l’atto diagnostico. In parole povere, la divisione dei compiti si basa sul titolo di studio: è psichiatrica una diagnosi fatta da un medico specializzato in psichiatria ed è psicologica una diagnosi fatta da un operatore laureato in psicologia. Ciò sembra una conseguenza logica ma in realtà solleva alcuni dubbi di carattere epistemologico.

Una diagnosi psichiatrica differisce profondamente dalla gran parte delle diagnosi mediche specialistiche poiché nella prima non è possibile far alcun accenno all’etiologia. Diagnosi medica significa possibilità di identificare una patologia attraverso l’esame di segni e sintomi e la patologia viene intesa come affezione (di organo, tessuto o cellula) o come disfunzione (alterazione patologica di funzioni). Una diagnosi psichiatrica è invece una diagnosi psicopatologica descrittiva (senza riferimenti ad alcuna teoria, ateroretica, secondo la filosofia del DSM dal 1980 in poi) basata esclusivamente sulla osservazione di sintomi che possono essere convenzionalmente raggruppati in entità nosografiche più o meno omogenee le quali indicano la presenza di un disturbo mentale. Ora, il DSM-IV [8] definisce il disturbo mentale come “A clinically significant behavioral or psychological syndrome or pattern that occurs in an individual and that is associated with present distress or disability or with a significant increased risk of suffering death, pain, disability, or an important loss of freedom”. Come si può notare, questa definizione impiega esclusivamente costrutti di tipo psicologico, come sindrome psicologica o comportamentale, distress, disabilità, sofferenza, dolore, perdita di libertà. A rigore, non vi è alcun accenno di carattere medico (come, ad esempio, la connessione fra un insieme di sintomi X ed uníalterazione cellulare Y). Al contrario, l’applicazione dei criteri diagnostici del DSM-IV, che assumono la definizione di disturbo mentale sopra citata, richiede un addestramento specifico ed una competenza professionale specifica, ossia una specifica abilità di applicazione dei criteri che deriva sia da una formazione adeguata nel campo della psicopatologia clinica che da uno specifico training tecnico.

Vista da questa prospettiva, l’interdizione della diagnosi psicopatologica o dell’uso dei criteri del DSM-IV allo psicologo in quanto non medico non ha senso se questi ha acquisito abilità derivanti da formazione clinica e training tecnico adeguati. Però, poiché normativamente la diagnosi psicopatologica è diagnosi psichiatrica se effettuata da uno psichiatra, la possibilità che ho, in quanto psicologo, di adoperare il DSM-IV resta avvolta in una cortina di fumo: da un lato, la diagnosi psicopatologica potrebbe rientrare in una accezione ampia di diagnosi psicologica e soddisfare i requisiti dell’art.1 della Legge di Ordinamento 56/89; dall’altro, pur senza che detto articolo definisca cosa bisogna intendere per diagnosi psicologica, corro il rischio di commettere un illecito in quanto sconfino in un ambito - quello psichiatrico - per cui non ho titoli legali. Ad esempio, se vedo un paziente che sintomi depressivi che soddisfano i criteri diagnostici del DSM-IV per un disturbo depressivo maggiore ricorrente, risulta positivo ad una scala per la depressione come quella di Beck o di Zung, ha un profilo di personalità compatibile con il disturbo depressivo ad alcuni test come il MMPI e il Rorschach, cosa posso attestare legalmente? Se redigo un report finale indicando semplicemente sintomi e punteggi ottenuti ai test, compio un’operazione di assessment estremizzato sullo stile di un tecnico psicometrista puro. Se concludo il report indicando un giudizio finale di “disturbo depressivo”, utilizzo un costrutto sovraordinato e quindi una inferenza di secondo ordine concettualmente equivalente ai criteri del DSM-IV pur senza nominarlo. Se, infine, indico chiaramente che il paziente è affetto da “disturbo depressivo maggiore, ricorrente, codice DSM-IV 296.3.2″, esprimo la stessa inferenza dell’esempio precedente ma usando il linguaggio convenzionale dello standard internazionale di classificazione dei disturbi mentali. In base alla lettera dell’art.1, quale livello di astrazione concettuale è concessa allo psicologo per formulare la propria legittima diagnosi psicologica? Le conseguenze sono notevoli e riguardano l’enorme potere sociale del fare diagnosi dato dal fatto che la società nel suo complesso, comprese le istituzioni, sono tenute a riconoscere ufficialmente il signor XY come malato. Se non è chiaro, si sta parlando della possibilità di emettere certificazione con valore legale di disturbo mentale, da cui deriva il potere sociale secondo il quale tre parole di diagnosi scritte da uno psichiatra pesano in modo incommensurabilmente maggiore di cinque pagine di report psicologico.

Tornando al discorso da cui siamo partiti, in un’ottica epistemologica la diagnosi psicopatologica si basa sulla competenza e non sul titolo di studio, e le due cose non sempre sono equivalenti. Questo discorso non vale esclusivamente per la diagnosi psicopatologica ma per ogni altro settore psicosociale in cui un sistema di riferimento consente di fare diagnosi, anche se non psicopatologica. Prendiamo ad esempio un settore completamente diverso da quello psicopatologico, quale quello psicodinamico. Alcuni anni fa Kernberg pubblicò una intervista diagnostica strutturale che consente di formulare una diagnosi di personalità non basata sui sintomi ma sulla struttura di personalità secondo uníottica psicodinamica [9]. Lo schema dell’intervista strutturale è strutturato non ad albero decisionale, come il DSM, ma con una struttura circolare che prevede un punto di entrata (valutazione del motivo della visita e dei sintomi nevrotici presentati) ed un punto di uscita (diagnosi differenziale di struttura psicotica, nevrotica o borderline di personalità). I parametri considerati non sono i sintomi psicopatologici, come per la diagnosi psicopatologica descrittiva, ma tre costrutti psicodinamici: l’integrazione o la diffusione di identità, il livello evolutivo delle operazioni difensive prevalenti e la qualità dell’esame di realtà. Come nel DSM-IV, qui la diagnosi è categoriale poiché assegna una categoria diagnostica al paziente, e, a differenza del DSM-IV, qui la diagnosi non è descrittiva ma predittiva di una struttura di personalità. Questo significa che in ogni caso si intende fornire una classificazione che identifica una patologia, non psichiatrica ma di disturbo di personalità.

Anche qui si pone il problema del soggetto della diagnosi. Chi può fare una diagnosi strutturale di personalità? Formalmente, non ha alcun senso dire che può farla solo uno psicoanalista perché non esiste un titolo di psicoanalista che ha valore legale, come per il titolo di studio universitario. Epistemologicamente, sembra abbastanza scontato che può farla chiunque abbia la capacità di usare i criteri descritti da Kernberg. Ossia chiunque abbia una formazione psicodinamica tale da essere in grado di osservare determinati fenomeni ed un training specifico tale da essere in grado di applicare tecnicamente lo schema dell’intervista strutturale. Da questo punto di vista, non cíè alcuna differenza con i fondamenti epistemologici di applicazione del DSM, ma anche di qualsiasi altro sistema diagnostico.

Proposta di un fondamento per la diagnosi psicologica

Da quanto detto scaturisce che la diagnosi psicologica non può essere definita in base ai suoi contenuti poiché vi sono tanti contenuti non omogenei quanti sono gli approcci che si dispiegano in un ampio ventaglio che va dall’assessment all’identificazione di una patologia. Ciò nondimeno, la diagnosi psicologica obbedisce agli stessi criteri epistemologici che valgono per qualsiasi sistema diagnostico, dal più al meno formalizzato. Indipendentemente dai contenuti e dall’ambito specifico a cui si applicano, i sistemi diagnostici e la diagnosi psicologica si fondano su tre punti tra di loro concatenati: la clinica, la professionalità e la formazione (Figura 2).

CLINICA PROFESSIONALITA’ FORMAZIONE

Osservazione di fenomeni in una relazione professionale Acquisizione di abilità specifiche Processo di integrazione di conoscenze di base, training, supervisioni, esperienze, aggiornamento

Il primo punto è costituito dalla clinica, intesa come osservazione di fenomeni all’interno di una relazione professionale. L’osservazione in quanto tale non è professionale: scambiare quattro chiacchiere con una persona in modo informale al bar, sia pure su seri problemi psicologici, non indica un’osservazione clinica. L’osservazione psicologica è clinica perché compiuta all’interno di una relazione professionale definita dal setting, ossia dal fatto che il paziente viene osservato in un luogo specificamente adibito al colloquio o al test, in un tempo preciso concordato e dietro un compenso per la prestazione laddove istituzionalmente previsto. La definizione del setting è un prerequisito fondamentale della diagnosi psicologica, un elemento necessario ma chiaramente non sufficiente poiché a sua volta si basa sul punto successivo.

Il secondo punto è costituito dalla professionalità. Il paziente chiede di essere osservato o viene inviato in osservazione a determinate condizioni perché la persona che fornisce il servizio (lo psicologo in quanto provider) ha acquisito una adeguata e specifica capacità che lo mette in grado di fornire il servizio. L’acquisizione delle capacità professionali non è di per sé sufficiente a fornire un servizio di diagnosi psicologica poiché si basa sull’ulteriore successivo punto.

Il terzo punto è costituito dalla formazione. Intendo per formazione non necessariamente e non semplicemente una formazione di tipo strutturato, sul modello di quella psicoanalitica o cognitivista nellíarea della psicoterapia. Per formazione intendo un processo di sviluppo nel tempo che consente l’integrazione attuale delle conoscenze di base del settore (come la laurea in psicologia), il training specifico per aree diagnostiche omogenee (ad esempio, il testing in età evolutiva o in neuropsicologia, i questionari multiitem e multitratto di personalità, il testing proiettivo), le supervisioni effettuate nelle varie aree tematiche del testing, le esperienze cliniche maturate sul campo, l’aggiornamento permanente che consente a ciascuno psicologo di selezionare il materiale testologico in base agli studi di affidabilità e validità che continuamente compaiono in letteratura. Senza questo processo integrato di formazione, non esiste professionalità nella diagnosi psicologica e, di conseguenza, non esiste neanche la capacità di effettuare uníosservazione clinica dotata di senso.

Prendiamo ad esempio il caso di un paziente che chiede una visita a causa di una persistente difficoltà lavorativa, mancanza di concentrazione, assenteismo frequente, sintomi ansioso-depressivi vaghi e polimorfi, difficoltà coniugali e fondato timore di perdere il posto di lavoro. Cosa fare con il paziente, quali passi intraprendere al fine di avere una chiara idea della natura dei suoi problemi e di discuterne eventuali rimedi attraverso un programma terapeutico, quali tecniche di osservazione adoperare sono punti che cronologicamente fanno parte del primo momento (l’osservazione clinica) ma che in realtà derivano logicamente dall’ultimo e fondamentale momento della formazione. Solo una adeguata formazione mi consente di decidere quanti colloqui fare e in che modo strutturarli, quali test scegliere di somministrare in base alla natura del problema, al tipo di personalità, al quesito diagnostico e alla capacità psicometrica che hanno dimostrato negli studi in letteratura di assessment specifico per il caso in questione, quale altro intervento specialistico richiedere. Alla fine del processo, adoperando alcuni strumenti di cui si è parlato in questo lavoro, il report potrebbe fornire indicazioni sulla struttura di personalità attraverso l’intervista strutturata di Kernberg, sulla natura dei conflitti coniugali attraverso colloqui individuali e di coppia, sul funzionamento cognitivo e affettivo nonché sul tipo di relazioni interpersonali attraverso il MMPI-2 ed il Rorschach, sulle influenze dello stato emotivo di stress sulle funzioni cognitive attraverso un test di livello come la WAIS o le Matrici Progressive, sulla sintomatologia di Asse I e sui tratti comportamentali di Asse II del DSM-IV. All’interno di ciascun momento valutativo e tecnica adottata, le affermazioni contenute nel report (indipendentemente dal fatto che venga stilato per iscritto o discusso verbalmente con il paziente) vanno sostanziate con i dati di giustificazione. In parole povere, devo saper distinguere un abbassamento del livello qualitativo delle difese e del senso di identità dovuto ad un periodo contingente di stress acuto dai tratti stabili di personalità per quanto riguarda l’intervista di Kernberg; devo esser consapevole che una elevazione della scala clinica D al MMPI-2 ha un significato diverso se accompagnata da una elevazione della scala clinica Si o di alcune scale di contenuto come A, DEP, WRK e LSE; devo riuscire a capire quali fattori sono collegati ad un risultato positivo al Coping Deficit Index del Rorschach Comprehensive System e come può variare il significato ad esempio in rapporto ad un elevato Egocentricity Index o al Depression Index negativo; devo capire come interpretare un QI normale ma con una elevata dispersione dalla media di alcuni subtest di performance; devo sapere in che modo un soggetto che soddisfa i criteri per una diagnosi DSM-IV di Episodio Depressivo Maggiore si differenzi da uno con un Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso che soddisfa anche i criteri per un Disturbo Dipendente di Personalità.

Un report finale redatto in base ad una mole notevole di informazioni può sicuramente essere considerato una “diagnosi psicologica” perché contiene non una semplice descrizione di assessment o una precisa patologia identificata bensì un insieme di informazioni documentate che vanno dall’assessment all’identificazione di una patologia in un quadro coerente e integrato che descrive una persona, in base al quale viene formulato un progetto terapeutico. L’elemento professionalizzante essenziale di questo processo non è l’abilità a stendere un report ma la capacità di documentare i passaggi. E’ questa capacità di documentazione che ci porta a costruire dei modelli comuni di riferimento, un linguaggio comune e condiviso basato sulla chiarezza del metodo grazie al quale è anche possibile discutere su contenuti divergenti, ossia una identità professionale comune.

Conclusioni
Il fatto di essere unico nel mondo professionale dell’area psicosociale, non confondibile con altre figure e senza sovrapposizioni con professioni limitrofe non è un dato naturale e congenito per lo psicologo. La Legge di Ordinamento 56/89 individua, nel primo articolo, la diagnosi psicologica come caratterizzante, ma non ne specifica i contenuti, né può farlo poiché i contenuti ed i significati della diagnosi psicologica devono essere autonomamente definiti dalla categoria e dalle sue professionalità, non imposti per legge.

In quanto tale la “diagnosi psicologica” non esiste poiché priva di un significato univoco che ne identifica i contenuti immediatamente. Per “diagnosi psicologica” bisogna quindi intendere un insieme di operazioni valutative che vanno dall’assessment all’identificazione di una patologia psichica [10]. Come per ogni altro sistema diagnostico, la diagnosi in psicologia assume un significato a seconda dell’operatore che la effettua. Tradizionalmente e ufficialmente, la soggettività dell’operatore è stata identificata con il suo titolo di studio universitario, per cui la diagnosi è psichiatrica se effettuata da un laureato in medicina specializzato in psichiatria mentre è psicologica se effettuata da un laureato in psicologia. Questa concezione sembra accettata ed assecondata anche dagli organi istituzionali ordinistici quando l’uso del testing viene identificato sic et simpliciter con il possesso della laurea in psicologia (Art.21 del Codice Deontologico [2]). Esaminando i fondamenti epistemologici della diagnosi, appare invece che l’uso di uno strumento o di un insieme di strumenti professionali, fra cui quelli dell’assessment, è fondato sulla professionalità e sulla formazione dell’operatore.

La Legge ed il Codice impongono una limitazione d’uso ai soli psicologi degli strumenti diagnostici in psicologia. Questo è sensato, ma attualmente sembra non del tutto giustificato in senso positivo ma solo in senso difensivo. Giustificare in senso positivo la sensata identificazione dello psicologo con il testing diagnostico implica un’operazione che è anzitutto culturale nel promuovere la crescita professionale degli psicologi italiani. Fino a quando la validità reale della professionalità verrà scambiata con la legittimità formale data dal possesso della laurea in psicologia non si vede come invertire la rotta da una posizione difensiva ad una propositiva. Il titolo di studio è certamente importante, ma è solo uno dei requisiti del processo di formazione della professionalità, e precisamente quello relativo alla conoscenza di base, allíacculturazione elementare della professione, per così dire. Non è il titolo di studio ma la professionalità basata sulla formazione a fornire le caratteristiche sufficienti a limitare l’uso degli strumenti diagnostici, tanto in psicologia quanto in qualsiasi altro settore dell’area psicosociale o biomedica. Ad esempio, anche l’American Psychological Association (APA) (che è in sostanza la versione statunitense del nostro Ordine Nazionale) nel suo Codice Deontologico vieta agli psicologi di promuovere l’uso del testing verso “persone non qualificate” ma allo stesso tempo delinea una serie di indicazioni e linee-guida tese alla formazione di una identità professionale basata su un comune pensare, sentire ed agire [11]. Un cambiamento fortemente positivo, innovativo e propositivo potrà avvenire nel nostro paese quando l’istituto ordinistico riuscirà a dotarsi degli strumenti operativi necessari per disciplinare la formazione al testing ed alla diagnosi in psicologia e per stabilire delle linee-guida mediante cui si potrà formare una coscienza professionale collettiva unitaria fondata sulla chiarezza dei passaggi metodologici che intervengono nella diagnosi psicologica. In questo contesto, l’adozione di linee-guide per la diagnosi psicologica appare un elemento fondamentale sia per giungere ad una coscienza professionale unitaria che per favorire una rappresentazione sociale positiva dello psicologo. Le linee-guida infatti hanno una indiscussa utilità clinica poiché consentono i) di identificare momenti decisionali chiave e le relative conseguenze, ii) di effettuare una revisione delle rilevanti evidenze empiriche su benefici, rischi e costi di decisioni alternative, iii) di fornirsi delle evidenze necessarie al fine di presentare le fasi decisionali in forma semplice, flessibile e condivisa [12]. Probabilmente allora il termine “diagnosi psicologica” si identificherà con una certezza data dallíadozione di regole metodologiche chiare e condivise grazie alle quali le divergenze di pareri e contenuti diagnostici potrà essere una ricchezza culturale e non semplicemente confusione e incomunicabilità.

BIBLIOGRAFIA

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Codice Deontologico degli Psicologi Italiani (27-28 giugno 1997). Website URL http://www.psy.it/ordpsic/psy_e_u/op_cx_en.html
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Wechsler D. WAIS. Manuale. OS, Firenze, 1992
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Kernberg O. La intervista strutturale. Psicoterapia e Scienze Umane, 1983; 4: 22-55
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American Psychological Association. Ethical principles of psychologists and code of conduct (December 1, 1992). Website URL http://www.apa.org/ethics/code.html
Jackson R, Feder G. Guidelines for clinical guidelines. British Medical Journal 1998; 317: 427-428

Segnala presso:

di Fiorella Pezzoli e Nadia Tagliaferri

Le trasformazioni sociali del nostro tempo hanno investito la famiglia di una tale quota di mutazioni da stimolarne una ridefinizione di senso sia formale sia sostanziale. Ci riferiamo: al cambiamento del rapporto uomo/donna in relazione alle modificazioni economico-culturali avvenute dalla seconda parte del secolo scorso in poi; alla crescente frequenza di separazioni e divorzi con la nascita di famiglie ricomposte; alle famiglie costituite da più appartenenze etniche e religiose; alla medicalizzazione del parto, all’introduzione di nuove tecniche procreative e allo spostarsi in avanti del momento temporale della procreazione; all’ampliamento dei tempi degli iter formativi e dell’inserimento per lo più instabile nel mondo del lavoro.

Tutto ciò si colloca all’interno della cornice della globalizzazione delle economie mondiali che pone la necessità di fare i conti con il tema dell’incontro fra più appartenenze o con quello dell’inclusione in un’unica sovradeterminante comune. A questo si accosta lo sviluppo delle tecnologie della comunicazione telematica che produce nuove modalità di scambio a livello planetario, così difficili da comprendere per chi non appartiene alle cosiddette “nuove generazioni”. Come afferma Baricco (2006) le relazioni umane assumono oggi un significato diverso che in passato. Nel virtuale intreccio della loro esistenza (cioè nella possibilità di essere virtualmente in più luoghi o in più ruoli identitari), viene valorizzato il movimento e la capacità di entrare in sequenza anziché la profondità e la stabilità.
Questi cambiamenti hanno fatto sì che molte discipline nell’ambito delle scienze umane si siano interrogate sul concetto di “funzione genitoriale”.
Attualmente accade che molte agenzie promuovano l’avvio di interventi rivolti alla genitorialità. Ciò che ne segna l’originalità è di essere spesso nate in un contesto non sanitario; facciamo ad esempio riferimento alla scuola o alle attività aperte alla popolazione proposte dalle amministrazioni comunali. Per quanto riguarda le aziende sanitarie si osserva il prendere spazio di un nuovo approccio volto a sostenere lo sviluppo del genitore in un’ottica di prevenzione, andando oltre il modello classicamente terapeutico.
Sempre più lo schema di lavoro basato sull’individuazione del deficit genitoriale come elemento determinante nella eziopatogenesi del disagio psicologico, che tanto ha marcato il modo di intendere la cultura e la clinica psicoterapeutica di taluni ambiti della psicoanalisi, lascia spazio a un pensiero aperto alla valorizzazione del genitore come elemento-risorsa della rete di cui fa parte il paziente. Chiaramente tutto ciò non esclude l’idea della cura rivolta al genitore come soggetto anch’esso in stato di sofferenza, ma vi si accosta, introducendo un pensiero complementare e innovativo. In definitiva si parla qui di dare spazio allo sviluppo e/o alla riattivazione nel genitore di un’area preconscia-transizionale, presupposto essenziale (Kaës 1998) perché possa nascere il pensiero riflessivo e la capacità di mantenimento dei legami.

In questo contesto culturale si pone il quesito di quale sia il mandato sociale possibile per lo psicologo clinico, quale risposta può dare alle esigenze dei genitori partendo dalla propria area di competenza e, soprattutto, con quali modalità. Lo scopo del lavoro che presentiamo è di proporre alcune riflessioni sul tema, ponendo una base epistemologica sulla quale predisporre un possibile modello operativo di intervento.

Cenni di epistemologia

Per inquadrare l’atteggiamento con il quale intendiamo porci rispetto all’intervento con la genitorialità richiamiamo brevemente il concetto di Renzo Carli (2004) di psicologia intesa come scienza dell’intervento. Esso segnala la necessità di elaborare delle teorie della tecnica orientate a fornire una “risposta”, ponendola in relazione alla “domanda” che il sociale veicola allo psicologo. In tal senso si pone la questione se l’intervento debba essere strutturato secondo una logica di correzione del deficit, che fa riferimento a predefiniti e sottintesi modelli sul significato di salute mentale, o come un’azione volta a promuovere sviluppo, a partire dalle risorse già presenti nella domanda. Si consideri che evidenziare uno scarto dal modello e correggerlo appare espressione di un’implicita volontà di controllo sociale e risulta ormai distante dalla logica di lavoro nella quale si pone lo psicologo.
D’altro canto, e rimandando anche alle recenti riflessioni da parte della scienza della complessità (Maturana, Varela, Morin, Cerutti), possiamo notare che quanto si è elaborato nelle discipline psicologiche necessita di una revisione critica in campo sia teorico sia tecnico. Con la seconda cibernetica la relazione fra lo psicologo e il portatore della domanda d’aiuto (valorizzato nella propria soggettualità) viene riletta in termini di soggetti reciprocamente osservanti, staccandosi da una visione separatoria di osservatore-osservato. Vi è il passaggio da una epistemologia della rappresentazione della realtà ad una epistemologia della costruzione della realtà medesima. In questa prospettiva la funzione dello psicologo clinico e dello psicoterapeuta non è dunque quella di direzionare la relazione per creare un cambiamento volto a correggere un deficit, ma di immettere nella relazione stessa maggiore complessità rispetto alla visione univoca e lineare di chi pone la domanda, accrescendo la sua stessa possibilità di scelta e, in definitiva, ampliando il suo spazio di libertà.
Questa concettualizzazione appare per certi versi in linea con quella parte del pensiero psicoanalitico che non riconosce come prioritario l’aspetto terapeutico dell’analisi (Lacan, 1964 con il “soggetto supposto sapere”).
Utile è anche il richiamo al paradigma della relazione fra individuo e contesto per inquadrare lo specifico dell’intervento psicologico a seconda dell’ambito di cui ci si sta occupando. Nell’ottica della promozione dello sviluppo l’elemento caratterizzante è la conoscenza del contesto in cui vive il genitore, andando dunque oltre all’osservazione delle sue dinamiche interne. L’obiettivo è di approfondire un sapere relativo alle risorse personali per implementare lo sviluppo della relazione con il contesto. Come si potrà ben notare l’enfasi posta sul piano individuale risulta decisamente ridimensionata in favore di un ampliamento dell’angolo visuale.

Cosa chiedono i genitori

La famiglia, in quanto nucleo primario dell’organizzazione sociale, tende in maniera naturale a riprodurre se stessa mentre l’accelerazione impressa dallo sviluppo economico e tecnologico rende più difficile l’elaborazione delle trasformazioni e produce una maggiore instabilità e strumentalità dei legami. Sembra quasi che tra genitori e figli il tempo e lo spazio per parlare il conflitto intergenerazionale sia mancante. Essendo parte del contesto sociale, la famiglia risente dunque dell’attuale clima di incertezza diffuso (Castel R., 2004). I genitori si trovano in uno stato di disorientamento e da qui nasce la richiesta di produrre interventi per dare loro aiuto rispetto alla definizione (o ri-definizione?) del proprio compito.
Ciò di cui essi hanno bisogno è uno spazio dove poter essere accolti e sostenuti nell’esprimere le proprie perplessità e dove confrontarsi alla ricerca di nuovi strumenti che possano alleviare la fatica del difficile compito di crescere i propri figli. In generale possiamo dire che, benché i genitori non abbiano, per lo più, abbandonato l’illusoria speranza di ricevere da professionisti esperti la soluzione magica ai loro problemi, incontriamo persone che volentieri si mobilitano nel co-costruire nuovi spazi per pensarsi nel proprio ruolo. L’aiuto che gli psicologi, in quanto esperti delle relazioni umane, sono chiamati a dare è principalmente quello di favorire nei genitori l’individuazione delle loro competenze e la ricerca di nuovi valori a cui affidare il proprio futuro e quello dei propri figli e di predisporre strumenti (come il gruppo clinico-dinamico) volti a garantire la presenza e la continuità di uno spazio all’interno del quale poter realizzare questi intenti. Si tratta di dare vita ad un posto in cui essi possano considerarsi soggetti in evoluzione all’interno di una società in continuo cambiamento. Chiaramente un ampio programma di sostegno alla genitorialità potrebbe rendere più abbordabile l’incontro con la complessità di questo periodo storico e di questa esigenza sociale.

Che risposta possiamo dare

Sicuramente una risposta di tipo cognitivo ha l’utilità di produrre in tempo reale una conoscenza sulle trasformazioni in atto; ma affinché avvenga una vera comprensione o, meglio ancora, una maturazione di competenze per poter incidere nella relazione con i propri figli è necessario avviare un confronto fra pari. Attraverso lo scambio reciproco delle esperienze viene favorita una mobilitazione di risorse personali e, dato che la mente umana è composta da configurazioni relazionali, il coinvolgimento di queste risorse può rendere competenti i genitori davanti a nuove problematiche di tipo identitario, creando nuove costellazioni di ciò che è possibile esperire dalla realtà. Comprensione, mobilitazione di nuove risorse e sviluppo avvengono tuttavia solo in un processo profondo di elaborazione, cosa che richiede tempi più lunghi.
La proposta del gruppo clinico-dinamico viene a costituirsi come spazio in cui, attraverso un movimento dinamico di confronto e scambio, sia possibile esperire e apprendere nuove modalità di relazione più congrue al contesto e di dare origine alla eliminazione dei blocchi creatisi nel tempo. Si intende qui far riferimento agli effetti paralizzanti che nelle relazioni familiari produce l’esercizio della non comunicazione e della visione univoca della realtà. Il lavoro del gruppo è quello di: questionare in continuazione tali blocchi esercitando una funzione perturbante nei riguardi di convinzioni cristallizzate; introdurre visioni più complesse; permettere in definitiva l’ammorbidimento, fino anche (qualche volta) a una profonda modificazione, di tali visioni. Questo tipo di lavoro del gruppo libera nuove energie nei confronti dei figli che a loro volta possono fare esperienza di essere ascoltati e presi in considerazione senza preconcetti. Inoltre la flessibilità acquisita dai genitori viene solitamente recepita dai figli, producendo ulteriori movimenti evolutivi.
Dal punto di vista teorico questo approccio può considerarsi il punto d’arrivo di un processo che trae origine dalle modificazioni introdotte dai modelli relazionali nell’analisi della dimensione psichica individuale che ha reso possibile il passaggio dalla teoria pulsionale (Freud, 1905) alla concezione delle relazioni oggettuali (Greenberg, Mitchell. 1983), soggettuali (Lo Verso ,1994) e interpersonali (Stolorow, Atwood, 1992) come strutture fondanti della vita psichica.

Nel paradigma relazionale lo sviluppo della personalità appare legato all’interiorizzazione di modelli relazionali costituitisi fin dalle prime relazioni infantili. Su ciò vi è la convergenza sia degli studi effettuati nel campo della psicologia dello sviluppo (Stern, 1985, Sameroff, Emde, 1989, Lebovici, Weil-Halpern 1989) sia delle recenti concezioni neurobiologiche (Edelman, Tononi, 2000, Siegel, 1999) come evidenziato in “Funzione genitoriale, intersoggettività, gruppalità” (Pezzoli, 2003).

Metodologia
Come risultato di tutte le riflessioni sino ad ora fatte è stata prodotta una pubblicazione (Pezzoli 2006) che propone la definizione di un possibile dispositivo utile allo scopo di condurre gruppi di genitori ad orientamento psicodinamico e ne fornisce una rosa variegata di esemplificazioni applicative sul piano clinico. Daremo qui di seguito ai lettori un assaggio della sistematizzazione metodologica presente nel testo.
In esso si parla di gruppi clinico-dinamici utilizzati a scopo preventivo e di supporto alla genitorialità che hanno la funzione di accompagnare per un tempo determinato (Costantini 2000) i genitori nella loro difficile funzione. Come sostengono Di Maria e Lo Verso (2002) il gruppo clinico dinamico non esiste in natura, è un dispositivo che viene appositamente costruito per far accadere degli eventi e quindi sono i modi della costruzione e la consapevolezza di essi, set(ting), che determinano la qualità dell’intervento e il raggiungimento dei suoi obiettivi.

L’analisi della domanda

La fase di contrattazione è una premessa fondamentale alla buona riuscita del lavoro. Come afferma Bleger “non è possibile svolgere correttamente nessun compito professionale, in psicologia, se questo non costituisce al tempo stesso un’indagine su quanto sta accadendo e si sta facendo” (Bleger 1989).
Ciò che l’istituzione richiede, e come lo richiede, rappresentano i primi indicatori sul contesto nel quale si andrà a svolgere il lavoro e non potranno essere considerati esterni all’intervento stesso. Andranno anzi a contribuire alla costruzione della realtà medesima dell’intervento.
È perciò buona norma effettuare un’attenta analisi della domanda in modo da esplicitare le aspettative e le risorse reciproche, cercando di evitare pericolose collusioni. Si potrà procedere creando degli incontri esplorativi per una chiara contestualizzazione della richiesta. Tale fase va considerata a pieno titolo come parte integrante del lavoro che lo psicologo va compiendo.
In particolare in questo stadio è utile porre attenzione a:
F tipo di istituzione richiedente, sue caratteristiche, organizzazione e mandato;
F tipo di relazione fra istituzione richiedente e altre istituzioni implicate (per esempio economicamente) nella gestione dell’intervento;
F tipo di rapporto esistente fra l’istituzione richiedente e gli utenti;
F esistenza o meno di precedenti esperienze di gruppi di genitori e loro esito;
Questi elementi permettono di farsi un’idea circa l’ideologia di cui l’istituzione è portatrice rispetto al modo di affrontare la problematica di cui ci è stato richiesto di occuparci. Per esempio, diverso è l’atteggiamento mentale di chi si attende una risoluzione definitiva (chirurgica) del problema da quello di chi comprende che la propria richiesta attiverà una serie di processi e mobiliterà una complessità tale di elementi da considerare determinante una chiara definizione del focus e degli obiettivi del lavoro.
Nel caso in cui l’incarico di condurre un gruppo di genitori venga dato dall’istituzione stessa per cui lo psicologo clinico lavora, sarà necessario osservare attraverso quale processo implicito ed esplicito esso ha preso forma. Importante è creare nell’istituzione una cultura gruppale informando i colleghi sulle iniziative che intendiamo intraprendere, richiedendo la loro opinione al riguardo e proponendo loro una collaborazione negli invii magari informandoli nel modo più ampio e comprensibile possibile sul funzionamento del dispositivo gruppale del quale possono non essere a conoscenza e verso il quale possono avere fantasie o timori che risulterebbero, se non condivisi e discussi, fuorvianti rispetto al lavoro. Quando si avvia per la prima volta un gruppo genitori, anche se in un contesto a noi ben noto, possono evidenziarsi sorprendenti resistenze. La nostra esperienza ci porta a pensare che è meglio partire con grande cautela, sia rispetto alla definizione della tipologia dei partecipanti che alle nostre aspettative di collaborazione, per poter garantire alle persone con cui cooperiamo di avvicinarsi senza troppe illusioni, al dispositivo gruppale.

È anche essenziale considerare il rapporto fra la richiesta dell’istituzione, l’offerta dello psicologo e la domanda del genitore. Per questo motivo si dovrà seguire un’altrettanto attento ascolto dei bisogni dell’utenza e loro contestualizzazione.

L’individuazione e il mantenimento del focus è un altro elemento di significativa importanza. Se partiamo dal presupposto di lavorare sulle difficoltà relazionali collegate all’essere genitori di figli con ben definite caratteristiche, dobbiamo tenerne conto per poterli accompagnare efficacemente. Le problematiche specifiche del figlio e i vissuti corrispondenti del genitore rappresentano il focus del lavoro. La presenza di una patologia organica e/o psichica dei figli, di una specifica condizione giuridica sia della coppia che della relazione fra la coppia e il figlio (adozione, allontanamento, affido), dell’attraversamento di una determinata fase evolutiva del figlio, attiverà nei genitori differenti e particolari sentimenti. Per questo sarà necessario un supporto specificamente qualificato che possa considerare anche il peso della dimensione concreta quotidiana della condizione di cui il figlio è portatore.
L’individuazione di un focus definisce ciò che possono essere gli obiettivi che si intende perseguire nel lavoro del gruppo e la loro chiara esplicitazione permette una buona aderenza dei partecipanti al gruppo stesso.

La definizione dei parametri dell’intervento

Arrivati a questo punto chiarifichiamo una serie di parametri da calibrare in relazione all’intervento definito in fase di contrattazione. Sono da tenere presenti:
F il luogo, cioè il posto dove si svolgerà il gruppo genitori. E’ importante in quanto esso ne andrà a dare già a priori una connotazione;
F per quanto riguarda la durata, la frequenza e il formato del gruppo, un numero di 40/45 incontri di 90 minuti ciascuno a cadenza quindicinale nell’arco di 2 anni, secondo la nostra esperienza, garantisce una buona armonizzazione tra il tempo soggettivo di ciascun partecipante e lo scorrere del tempo cronologico; il vantaggio del formato chiuso è che i partecipanti possono condividere l’attraversamento delle varie fasi del percorso;
F la dimensione del gruppo ottimale, trattandosi di gruppi psicodinamici e che quindi contano sul dispiegarsi delle dinamiche interpersonali, va da 4 a 7 coppie; considerando qualche assenza o rinuncia a lavori iniziati, si arriverà ad una composizione media di 10/12 persone; è necessario anche l’accoglimento di genitori singoli, madri o padri che, per vari motivi (separazione, divorzio, altro), non possono essere presenti entrambi, anche se va tenuta presente (e non facilitata da parte del conduttore) la frequente delega maschile alla donna che si accolla l’intero peso dell’accudimento dei figli (problematici o no) impedendo di fatto una collaborazione e uno scambio all’interno della coppia e privando i figli dal poter assitere ad una conduzione della famiglia basata sul confronto e lo scambio;
F le caratteristiche del gruppo sono di prevalente omogeneità perché si lavora sul tema della genitorialità e le problematiche dei figli sono comuni; tale fattore favorisce i processi di aggregazione facilitando la centratura del gruppo sul compito; parimenti mantenere per altri versi il gruppo eterogeneo (es.: età o sesso dei figli) garantisce una maggiore ricchezza nell’esperienza dei partecipanti;

La selezione dei partecipanti

Avviene fondamentalmente in base a quello che si ritiene essere la capacità dei genitori di fruire del gruppo così come è stato concepito. In caso vi siano situazioni di patologia psichiatrica sarà necessario valutare con attenzione l’eventuale inclusione nel gruppo. Si sconsiglia di effettuare tale scelta senza aver ricevuto la garanzia di una presa in carico del soggetto con tali problemi, da parte dei servizi socio-sanitari competenti. Il numero di partecipanti con queste caratteristiche deve comunque rimanere contenuto (solitamente non più di uno per gruppo).

La preparazione dei partecipanti

Elemento discriminante è il consenso attivo del genitore a far parte del gruppo. Per questo motivo è necessario metterlo nelle condizioni di capire con esattezza le caratteristiche della proposta e aiutarlo a trovare in essa una propria collocazione motivazionale.
Da questo punto di vista lo stadio dell’invito rappresenta già un passaggio fondamentale. È bene curarsi dei contenuti di un’eventuale comunicazione scritta che devono riguardare: il pubblico a cui la proposta si rivolge, gli obiettivi che si intendono perseguire, la durata, la frequenza, il luogo e l’orario, la data di inizio e di fine, l’eventuale costo, il nome del conduttore/i e la persona da contattare per aderire alla proposta. Può accadere che l’invito venga formulato in sede di un colloquio fissato per altri motivi con uno specialista di diversa natura che fa parte o meno del servizio in cui si sta dando avvio al gruppo. In questo tipo di situazione devono essere date con precisione le informazioni relative al gruppo cercando di valutare la capacità e la modalità con cui la persona andrà a consegnarle.
Si passa poi ai colloqui preliminari con ciascuna coppia di genitori. Prima di inserire i partecipanti in gruppo è conveniente prevedere qualche incontro in cui raccogliere informazioni, valutare i soggetti, attivare un processo decisionale. Questo prevede l’impiego di un certo tempo che talvolta viene considerato superfluo da parte dell’istituzione richiedente. Risulta invece efficace per ridurre gli abbandoni a percorso avviato, per favorire una più fluida entrata in gruppo e permettere al conduttore un’adeguata composizione del gruppo. Può infatti accadere in questa fase che il genitore venga orientato verso altri tipi di interventi più adatti alle sue esigenze, proprio grazie a una decisione comune che scaturisce in maniera naturale dai colloqui.

Le fasi del gruppo: il campo gruppale e la fondazione, la fase centrale, la conclusione.

La limitatezza dello spazio a disposizione ci permette in questa sede solo un brevissimo accenno al processo che ciascun gruppo, pur nella sua specificità e unicità, attraversa.
Il concetto di campo gruppale deriva originariamente da Kurt Lewin (1951) che attinse dalla fisica il modello delle forze per descrivere la presenza nel gruppo di potenti spinte motivazionali che caratterizzano il gruppo nel suo complesso più che i suoi singoli componenti. Queste forze vengono da lui considerate veri e propri vettori carichi di emotività che connotano il gruppo come un organismo in movimento. Le forze agenti individuano secondo l’autore, non tanto una sommatoria di individui, quanto un’area di operazioni data dall’intreccio delle forze in gioco. Antonello Correale (1999) sottolinea che il campo gruppale si va costituendo sulla base di alcuni parametri fondanti e specifici di ogni singolo gruppo. Questo apparato di affetti e fantasie basiche originate dall’intreccio delle forze presenti nel gruppo determina una sorta di fondamento del gruppo stesso.”Ogni gruppo ha alle sue origini una fantasia costitutiva, una specie di contratto mitico originario” (Correale 1999). L’indagine delle modalità attraverso le quali si è costituito il campo del gruppo rappresenta dunque un’importante compito conoscitivo da parte del conduttore.
Queste sintetiche premesse teoriche ci fanno capire quanto il momento della fondazione del gruppo sia una fase delicata e alla quale attribuire estrema importanza.
Difficile è per i genitori tollerare nei primi incontri i sentimenti di estraneità, vergogna e diffidenza. La comunicazione dei propri stati d’animo richiede l’apertura della propria sfera personale ad altri individui con i quali non si è ancora costruito un senso comune di appartenenza. Tutti questi vissuti vengono amplificati dalle fantasie comuni, ma ancora non dette, di non essere stati dei genitori ideali; fantasie che risultano riconfermate dalla presenza di una problematica, in alcuni casi, consistente presente nei figli. Conoscere questi aspetti fantasmatici primitivi, temuti e spesso negati, è di cruciale importanza per chi conduce il gruppo. Il compito del conduttore in questa fase è di favorire l’emergere e soprattutto sostenere l’accoglimento e la condivisione di queste configurazioni del campo gruppale, per poi passare in una fase successiva a favorirne l’elaborazione.
La condivisione e la legittimazione dei vissuti genitoriali apre, nella fase centrale del percorso, la possibilità di sviluppare uno scambio relazionale più intenso fra i partecipanti. Ognuno è portatore di ipotesi, soluzioni e prospettive differenti che vengono messe in connessione fra di loro. L’accettazione del confronto con i propri pari permette al genitore di realizzare la faticosa esplicitazione della paura di essere respinto, isolato e stigmatizzato. Il passaggio doloroso al riconoscimento della sofferenza come interna a sé avviene mediante il rispecchiamento multiplo del gruppo ed è ciò che da la forza di mobilitare nuove energie per riflettere su se stessi e sulla ricerca di una migliore qualità della vita per sé e per i propri figli. Il conduttore sarà impegnato ora nella valorizzazione della ricchezza delle soluzioni emerse.
Il dispositivo a tempo limitato, proprio per la costante presenza al suo interno dell’elemento temporale, permette un attraversamento di tutte le fasi caratteristiche di ogni crisi: sia quelle evolutive e dei passaggi di vita sia quelle relative a fatti traumatici. Nella fase conclusiva del gruppo tutte le emozioni traumatiche emerse riappaiono con grande veemenza, come una sorta di riattraversamento di tutti i passaggi avvenuti durante il percorso. L’intensità emotiva è molto alta e spesso, l’osservazione del grande sforzo compiuto e della grossa esperienza accumulata, è proprio il fattore che conduce i genitori a un aumento dell’accettazione delle responsabilità individuali e a un rafforzamento delle responsabilità individuali.

CONCLUSIONI

Ritornando all’interrogativo iniziale su quale possa essere il mandato sociale dello psicologo clinico, e quale la risposta possibile da dare ai genitori e con quali modalità, facciamo una considerazione conclusiva.
Se assumiamo l’epistemologia della costruzione della realtà e se accogliamo l’impostazione basata sulla promozione dello sviluppo delle entità coinvolte (individuo, gruppo, famiglia, istituzione), si aprono molti spazi d’intervento nel sociale e perciò anche con i genitori, partendo dalle nostre competenze gruppali. Per percorrere questa via proponiamo lo strumento “gruppo clinico-dinamico” che, come abbiamo visto, se impiegato con adeguata preparazione e consapevolezza professionale, contiene dentro di sé quelle caratteristiche che danno la possibilità di recuperare, attraverso il confronto fra i pari, quel senso di efficacia indispensabile per valutare la realtà e decidere come guardare responsabilmente a se stessi e ai i propri figli.

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Fiorella Pezzoli
Psicologa, psicoterapeuta individuale/gruppo Socio didatta supervisore dell’Associazione Psicoterapia di Gruppo (APG), docente della Scuola di Specializzazione di Psicoterapia della Coirag. Socio Laboratorio di Gruppoanalisi (LdG-Milano). Vicepresidente della Società Italiana di Psicologia Clinica e Psicoterapia. Membro International Association Group Psychoterapy (IAGP). Supervisore di gruppi di genitori.

Nadia Tagliaferri
Psicologa e psicoterapeuta individuale/gruppo training APG-Coirag. Membro tesoriere del Consiglio Direttivo della Società Italiana di Psicologia Clinica e Psicoterapia. Socia Laboratorio di Gruppoanalisi (LdG-Milano). Conduttrice di gruppi genitori in contesti scolantici, con figli disabili nel privato sociale e con figli psicotici in un’azienda ospedaliera della provincia di Milano.

Segnala presso:

Luigi D’Elia* – Felice Torricelli**

Contestualizzazione storico-politica

Dopo la Legge 180 del 1978 la cosiddetta Salute Mentale diventa obiettivo specifico del Servizio Sanitario Nazionale. Uno dei principi chiaramente espressi negli obiettivi della Legge 833/78, che recepisce la 180, è che occorre privilegiare “il momento preventivo e inserendo i servizi psichiatrici nei servizi sanitari generali in modo da eliminare ogni forma di discriminazione e di segregazione pur nella specificità delle misure terapeutiche, e da favorire il recupero ed il reinserimento sociale dei disturbati psichici” (Titolo III art. 2 comma g).
La società italiana e gli operatori del settore si sono ritrovati, 30 anni fa, a capovolgere la cultura “im-munitaria” che ispirava fino ad allora la relazione con la sofferenza psichica severa con una cultura “co-munitaria” fino ad allora assolutamente assente o largamente minoritaria nel tessuto sociale. L’obiettivo di fondo era quello di costruirla a partire dall’assunzione sociale del disagio da parte di tutti i soggetti in campo, a partire dai servizi pubblici e privati. Un compito davvero difficile soprattutto perché alla sua definizione si era arrivati senza che il dibattito intorno alla psichiatria coinvolgesse realmente il Paese.

Ancora oggi l’organizzazione dei nostri servizi per la Salute Mentale porta lo stigma di quella mancata elaborazione.
Nel 1978, infatti, la cultura basagliana dell’apertura dei cancelli e dell’abbattimento dei muri dei manicomi era stata accolta solo da una minoranza illuminata e in gran parte politicamente orientata di operatori: la parte restante degli operatori della salute mentale (forse la maggior parte) continuava a lavorare utilizzando quotidianamente la contenzione fisica, l’elettroshock, le docce fredde, e ciò nel chiuso dei reparti e senza alcun contatto con l’esterno.

La normativa psichiatrica pre-180 era infatti orientata da una legge del lontanissimo 1904 che concentrava l’intervento intorno ai concetti di “pericolosità sociale” e di “pubblico scandalo” e in nome di questi principi la segregazione appariva uno strumento coerente di intervento.
Contro quella legge giolittiana i Radicali avevano raccolto, nei mesi precedenti il maggio 1978, le firme necessarie a promuovere un Referendum Abrogativo che avrebbe dovuto tenersi, di lì a poco.

L’assenza della legge, una volta che questa fosse stata cancellata dal Referendum, avrebbe – secondo i Radicali - davvero liberato la sofferenza mentale riconducendone il trattamento nell’alveo della medicina. Comunque l’opportunità più rilevante che si apriva era proprio quella di avviare un dibattito profondo, nello Stato, intorno alla malattia mentale e al suo trattamento.

In verità il Parlamento – con la collaborazione attiva della maggioranza e dell’opposizione di sinistra (era in auge il cosiddetto “compromesso storico”) – stava lavorando da tempo alla Riforma del Sistema Sanitario, all’interno della quale si sarebbe voluta far rientrare la normativa per la Psichiatria (come fu peraltro fatto). Veniva quindi sentito, da parte delle forze politiche più rappresentative, il rischio che, qualora il quesito referendario non fosse stato approvato dal voto popolare (cosa plausibile, visto che sembrava forte nel paese la spinta a conservare e sostenere gli istituti che, almeno all’apparenza, assicuravano ordine pubblico e sicurezza sociale) ci si sarebbe ritrovati con la legge del 1904 stabilizzata dalla volontà popolare.

L’Italia era infatti alle prese con i momenti più drammatici dell’attacco terroristico (Moro era stato rapito dalle Brigate rosse il 16 marzo di quell’anno) e l’opinione pubblica era quindi concentrata su vicende ritenute di maggiore emergenza.
Il dibattito parlamentare, come quello nel Paese, fu quindi ridotto a lumicino dall’urgenza di evitare per tempo il Referendum e la legge venne approvata direttamente in Commissione Parlamentare, senza neanche un passaggio in Aula.

L’inconcepibile lavoro clinico-sociale

Il principale capovolgimento di mentalità che la riforma legata alla 180 richiedeva, riguardava la concezione stessa di salute mentale, affidata in larga parte alla sanità pubblica regionalizzata e alla sua faticosa organizzazione. Era richiesto, anche qui, un cambiamento di culture organizzative e di approcci che quasi mai è stato possibile attuare e rendere patrimonio comune negli anni successivi alla riforma psichiatrica. Le culture orientate da una visione “umanistica” - alla base della legge di riforma psichiatrica - sono state sempre più marginalizzate in un periodo storico in cui i modelli efficientisti, aziendalistici e biologistici, hanno molto rapidamente assunto il dominio dello scenario.

Non v’è dubbio che le matrici fenomenologiche, psicodinamiche, socioterapeutiche che hanno ispirato culturalmente la legge 180 (e Basaglia aveva esattamente questa formazione) sono risultate, nel tempo, largamente minoritarie rispetto all’affermarsi nelle società occidentali postmoderne di orientamenti culturali ed istituzionali medicalistici, laddove si era invece auspicato un radicale decentramento/relativizzazione della psichiatria - intesa qui come modello “forte” legato alla gestione degli apparati sanitari - per poter lasciare il posto ad un approccio sociale, integrato, comunitario (umanistico in senso ampio).

Gli Psicologi, poi, arrivarono in ritardo a portare il loro contributo scientifico-culturale e a partecipare attivamente alla riforma psichiatrica. I primi due Corsi di Laurea italiani in Psicologia erano stati aperti nel 1971 (a Roma e a Padova) e la legge istitutiva dell’Ordine era ancora molto di là da venire (occorrerà aspettare il 1989), anche se il sen. Ossicini aveva cominciato ad adoperarsi perché venisse riconosciuta la nostra professionalità.
Coloro che si definivano “Psicologi” nel 1978 avevano, per la maggior parte, una formazione di base in altre discipline ed una formazione in Psicologia solitamente legata alle teorie psicodinamiche. Ben pochi erano allora (e drammaticamente pochi sono ancora oggi) gli psicologi che avevano potuto avere una formazione “sul campo” in Salute Mentale, che erano entrati nei manicomi a conoscere “i matti” di Basaglia e che su queste esperienze avevano potuto sviluppare modelli specifici del loro intervento professionale.

E su questa stessa scena, gli psicologi, assieme agli altri operatori della salute mentale, si sono ritrovati - senza una specifica formazione accademica e senza avere disponibile una modellistica operativa - in prima linea nell’assunzione di un compito quasi impossibile: realizzare un cambiamento rivoluzionario – sul piano clinico e culturale – in un contesto sociale sostanzialmente impreparato a sostenerlo senza avere altro supporto che una forte spinta ideale e strumenti concettuali sviluppati in altri contesti.

Come gli psicologi che si occupano di istituzioni e organizzazioni ben sanno, a fronte della difficoltà dei compiti istituzionali assegnati loro, gruppi ed organizzazioni entrano facilmente in crisi, spostando o semplificando i problemi connessi ai compiti difficili e inevasi oppure entrando in un circolo vizioso d’impotenza, distanziamento e burn out. Queste reazioni riducono grandemente la capacità di discernimento e di decisione dei soggetti coinvolti in quello stesso compito.

Derive ideologiche da un lato e risposte reattive/reazionarie dall’altro sono perciò due facce della medesima medaglia: l’impotenza, appunto.

Nonostante l’avversità del contesto in cui ci si è trovati ad operare, gli operatori della Salute Mentale riformata, con gli psicologi in prima fila, hanno continuato per tutti questi 30 anni di applicazione della legge a sperimentarsi in esperienze-pilota e in tentativi, più o meno riusciti, di applicazione dei principi e, soprattutto, dei costrutti teorici orientati in termini terapeutici.
La lenta costruzione di nuove agenzie sociali, residenzialità terapeutiche, nuove modalità di accoglienza del disagio psichico, ha consentito, specialmente nel settore del privato-sociale (che in questi 30 anni si è andato organizzando con crescente efficienza nel trattamento delle patologie psichiche più gravi), la nascita e lo sviluppo di numerose esperienze di tipo comunitario - ormai storicamente definite “strutture intermedie” (intermedie tra ospedale e territorio, tra terapeutico e sociale, tra tempo di cura e tempo di vita) nelle quali la complessa professionalità dello psicologo ha potuto lentamente dispiegare il proprio potenziale e ri-compendiare informazioni e competenze in una professionalità emergente oggi fondamentale nel campo della Salute Mentale.

A nostro parere, l’ingente potenziale di competenze finalizzate alla Salute Mentale Collettiva proprio degli Psicologi non è del tutto espresso ancora oggi.
Ancora oggi, infatti, la formazione accademica raramente propone agli Psicologi il confronto (o anche solo il contatto) con le strutture organizzate per la cura della sofferenza mentale. Quanti sono infatti i colleghi che nella loro formazione universitaria possono vantare la frequentazione delle strutture di un Dipartimento di Salute Mentale? O di Strutture Intermedie per la cura delle patologie psichiatriche?

Un profilo di competenze indispensabile

Se volessimo invece elencare, in termini di funzioni professionali, le competenze che uno psicologo è in grado di esprimere, dovremmo partire forse dai modelli culturali e organizzativi di cui egli è, per formazione, portatore e che nel suo “DNA” sono presenti fin dall’inizio.
Stiamo parlando dell’approccio integrato ai problemi della salute psicologica e dell’assistenza che qui per comodità sintetizziamo con il termine “clinico-sociale”.

Lo psicologo che lavora nelle strutture intermedie mette in gioco in questo ambito le seguenti aree di competenza:
1. competenze progettuali e organizzative psicologico-sociali;
2. competenze di tipo clinico, gruppali, familiari, riabilitative, sociali;
3. competenze legate alla ricerca qualitativa e quantitativa;
4. competenze legate alla formazione.

Uno psicologo opportunamente formato in ambito clinico-sociale è allora in grado di espletare le seguenti funzioni (ovviamente all’interno di équipe pluriprofessionali):
Ø progettare e dirigere strutture intermedie
Ø organizzare strutture intermedie
Ø progettare e sviluppare interventi riabilitativi e sociali
Ø reinserire socialmente i pazienti
Ø realizzare interventi clinici individuali
Ø condurre gruppi di ogni tipo
Ø lavorare con le famiglie
Ø progettare e curare la manutenzione del lavoro di équipe
Ø eseguire ricerche quantitative e qualitative di tipo clinico e di tipo istituzionale e sociale
Ø applicare strumenti psicodiagnostici
Ø realizzare progetti formativi
Ø condurre supervisioni/covisioni
Ø svolgere interventi psicosociologici ed analisi organizzative

In generale, possiamo affermare che la preparazione professionale dello Psicologo che si forma su epistemologie della complessità, tenendo assieme la polarità clinica con quella sociale, si sposa alla perfezione con le esigenze delle istituzioni terapeutiche “intermedie” che richiedono un lavoro sui confini, sulle interfacce, sulle reti sociali, familiari, istituzionali.

Questo profilo professionale, così articolato e così indispensabile alla moderna società civile, non è però affatto supportato nella formazione accademica, ferma spesso su stereotipi lontani anni luce dai bisogni curriculari professionali più attuali. La gran parte di questa formazione è oggi successiva al percorso universitario ed anche post-universitario, molto spesso autodidattica e maturata sul campo.
Anche per questo la professionalità psicologica in Salute Mentale sconta una marginalità rilevante all’interno dei quadri normativi: è attualissima e non ancora risolta, in molte regioni, la questione degli organici professionali delle strutture di cura per la Salute Mentale in cui la presenza degli psicologi e spesso richiesta per pochissime ore. Le proposte di politici e funzionari sottodimensionano costantemente il ruolo e l’importanza della nostra professione ben oltre quello che le esperienze più interessanti condotte in questi ultimi 30 anni dimostrano essere utile alla cura della sofferenza psichica.

Uno dei rischi più imminenti è che competenze complesse come quelle guadagnate in questo settore vadano ora perdute: il tessuto del Privato con Finalità Sociali (Profit ma soprattutto No Profit) fa sempre più fatica a sopravvivere, schiacciato da interessi ben più forti che non il diritto dei deboli; interessi legati ai profitti dell’industria farmaceutica e a quella del contenimento para-sanitario e para-assistenziale, in cui riemergono e si riattualizzano le ansie profonde compendiate nei concetti di “pericolosità” e “scandalosità” della malattia mentale che la legge 180 ha solo rimosso.

Gli Psicologi, poi, rappresentano la ruota forse più debole del no profit, schiacciati proprio dal mancato riconoscimento (scientifico, formativo e formale) del valore che le competenze psicologiche portano all’intervento terapeutico e riabilitativo in campo psichiatrico.
Proprio intorno al riconoscimento – finalmente - del valore trasformativo e terapeutico dell’intervento psicologico dovrebbe oggi giocarsi la battaglia culturale per una riforma vera e partecipata delle norme sulla Salute Mentale.

Lo Psicologo, opportunamente formato in ambito clinico-sociale, è il professionista che più profondamente incarna il passaggio culturale che la riforma psichiatrica ha mancato e che riguarda proprio l’integrazione di vertici di osservazione/intervento molteplici: il vertice clinico, il vertice riabilitativo, il vertice sociale, il vertice formativo, il vertice delle “scienze delle istituzioni”.

Segnala presso:

AUTORE:
Federico Zanon, Specialista in Psicologia Clinica, Psicoterapeuta, Arteterapeuta presso: CEOD “La Casa Rossa”; Centro Dirno “Dicembre ‘79”; Centri Salute Mentale 3, Padova.

Introduzione

Le tecniche di arteterapia pittorica sono applicabili a pazienti con forme di disabilità di livello media o grave, con il coinvolgimento della funzionalità psichica e fisica? E con quali obiettivi terapeutici?

I centri che si occupano di riabilitazione ed educazione di persone con patologie invalidanti sul piano psichico e motorio sono una realtà molto consolidata in Italia. A tali centri si accede generalmente dopo un percorso scolastico che ha portato all’acquisizione, durante l’età evolutiva, di diverse abilità di base. L’obiettivo generale che i centri diurni (CEOD) si prefiggono è quello di accogliere la persona con disabilità, conoscere e monitorare il quadro di abilità funzionale ed indirizzarla verso un progetto di vita personalizzato che includa il raggiungimento del massimo benessere e della massima autonomia compatibile con la situazione clinica.

L’arteterapia si inserisce in questo contesto come un’attività autonoma, ma armonizzata all’insieme delle attività e degli obiettivi a livello del gruppo e delle singole persone accolte. Una definizione di obiettivi dovrebbe dunque tenere conto di entrambi i livelli, ed è esperienza comune di chi opera nei CEOD che la richiesta dell’equipe di lavoro è di questo tipo.
Propongo dunque in questo articolo una mappatura generale degli obiettivi che ogni arteterapeuta dovrebbe avere presente quando conduce atelier di arteterapia con persone accolte nei CEOD, con l’avvertenza di considerare questa proposta come un minimo comun denominatore, necessario a garantire un intervento qualitativamente sufficiente ma non esaustivo di tutti gli obiettivi perseguibili o raggiungibili con l’Arteterapia.

Le forme della disabilità e i modelli di intervento

La personale esperienza di lavoro mi ha portato spesso a svolgere presentazioni preliminari alle equipe o ai dirigenti di centri riabilitativi ed educativi per disabili, in cui naturalmente presentavo opere prodotte in atelier già attivi; non è stato infrequente sentirmi rivolgere dubbiose domande relative alla possibilità che “anche i nostri utenti possano fare queste cose, perchè sono molto gravi”. La risposta che invariabilmente mi sento di dare è che le attività di arteterapia sono adatte per qualunque persona, indipendentemente dal grado di compromissione cognitiva e funzionale, e che ho imparato a diffidare dei giudizi affrettati rispetto alle possibilità di beneficio e di evoluzione di una persona prima della sua partecipazione continuativa ad almeno 10-20 sessioni di arteterapia.

Il concetto di disabilità, e le relative diagnosi funzionali, sono oggi processi di natura sociale, ben lontane dalle forme di definitivo etichettamento mediante valutazioni con presunzione di oggettività, come avveniva in passato. L’OMS ha proposto un modello a tre livelli, ben descritto nelle procedure dell’ICF:

- la menomazione, o danno organico;
- il deficit, che rappresenta l’effetto in termini di limitazione funzionale fisiologica della menomazione;
- l’handicap, concetto di natura socio-funzionale che definisce la limitazione in termini di riduzione della partecipazione sociale in relazione al deficit.

Un modello di questo tipo implica necessariamente una valutazione individualizzata della persona con menomazione, per il diverso effetto che può produrre sulla funzionalità psicofisica e sulla partecipazione sociale. Pare necessario che ogni intervento, ivi compresa l’arteterapia, sia pianificato di conseguenza su base individuale, per rispondere alla specifica configurazione dell’handicap; se il quadro valutativo iniziale è così individuale e vario da non essere inscrivibile in classi diagnostiche, altrettanto variabili e individuali dovranno essere considerati i risultati attesi.
L’esperienza che ho condiviso con e persone che hanno partecipato agli atelier di arteterapia che ho condotto in questi anni mi permette di affermare che quasi nulla dei risultati attesi si trasformano in risultati ottenuti, nel bene o nel male. Questo quid di imprevedibilità è esattamente corrispondente al grado di libertà espressiva e creativa che l’arteterapeuta si permette di offrire alle persone che partecipano all’arteterapia; e il grado di imprevedibilità del risultato corrisponde spesso ad un grado inatteso di miglioramento dell’attività cognitiva, motoria, grafomotoria, costruttiva.
Alcune persone stupiscono e si stupiscono per quanto si scopre durante i gruppi di arteterapia: il merito va alle potenzialità nascoste delle persone, alle loro parti sane che sono spesso più attive di quanto appaia. All’arteterapeuta il compito, etico e professionale, di favorirne l’emergere.

Disfunzioni motorie

Le disfunzioni motorie sono frequenti cause di handicap, di livello anche molto grave, spesso associate a ritardo mentale. Il danno organico al SNC prodotto da traumatismi meccanici, infezioni in gravidanza e in prossimità del parto, cause genetiche o metaboliche, può determinare esiti funzionali di vario tipo.
Qualora il danno coinvolga in modo diffuso diverse zone cerebrali, come avviene in patologie metaboliche e genetiche, il pattern funzionale comprenderà una combinazione di problemi motori, sensoriali, percettivi e cognitivi. In presenza di danno focale, la disfunzione presenterà caratteristiche specifiche: ad esempio, nel classico danno da parto con forcipe, la paralisi cerebrale sarà di tipo motorio-sensoriale, con limitato effetto sulla cognizione e sulla percezione.
La prima considerazione da fare per valutare l’intervento di arteterapia nei casi di disfunzionalità motoria, è che un problema motorio non è necessariamente segno di una disfunzione ideativa o percettiva, e quindi l’intervento potrebbe avere come obiettivo principale l’evoluzione delle capacità grafomotorie specificamente coinvolte nella produzione grafica, basandosi sulla motivazione creativa e sul processo, intatto, di ideazione mentale dell’opera, di percezione e di regolazione della composizione.
L’arteterapia, quando il deficit è di tipo motorio, avrà come obiettivo principale la riduzione dell’handicap legato alla difficoltà a compiere materialmente i movimenti necessari per creare un’opera che la persona è in grado di concepire, osservare e giudicare. Le tecniche possibili sono svariate (Denner e Malavasi, 2002), ma in tutti i casi l’obiettivo è di far gradualmente acquisire un controllo volontario della grafomotricità, espressamente finalizzato alla produzione di opere pittoriche.
Il risultato atteso dall’intervento di arteterapia, in una situazione ipotetica in cui la motivazione creativa e la funzione di ideazione dell’opera siano intatte ma vi sia deficit motorio, è di educare il paziente ai movimenti necessari per produrre materialmente il disegno, permettendogli di esprimere ciò che ha già autonomamente concepito. Saranno visibili dei miglioramenti nell’aumento dell’estensione dei tratti continui e nel maggior controllo sui materiali di utilizzo (Denner, Malavasi; 2002).
Una persona con un danno motorio, ma senza danno cognitivo, potrà comprendere pienamente il valore dei propri progressi, traendo dall’arteterapia il risultato terapeutico di un ampliamento del senso di capacità, competenza, partecipazione al mondo sociale attraverso il medium delle sue opere (qualora le voglia mostrare ad altri…).
A questo si deve aggiungere che l’abitudine al controllo della motricità generale e fine, che inevitabilmente e quasi inconsapevolmente si acquisisce nell’esercizio dell’arte grafica attraverso gli aggiustamenti posturali e i movimenti direttamente pittorici, è spesso il preludio ad una generalizzazione del controllo motorio ad altri ambiti di vita quotidiana. Il vantaggio rispetto ad altre tecniche di riabilitazione motoria risiede nel fatto che l’arteterapia permette di apprendere movimenti in modo più stabile ed efficace, perchè l’esercizio riabilitativo non è una collezione ripetitiva di singoli movimenti senza reale finalità, ma l’impiego naturale della motricità in vista di un obiettivo (il disegno o il dipinto) attuata attraverso un piacere (il disegnare o il dipingere).

Ritardo mentale

Il ritardo cognitivo, di qualunque livello di gravità, implica un coinvolgimento di diverse funzioni psichiche. A differenza del deficit motorio puro, in cui la motivazione creativa e la funzione di ideazione dell’opera sono conservate, nel ritardo mentale è possibile anche un coinvolgimento della creatività, che pur essendo relativamente autonoma rispetto all’intelligenza e alle sue diverse componenti, risente necessariamente dei correlati cognitivi e comportamentali del ritardo mentale (forme di rigidità e perseverazione, difficoltà nell’attenzione protratta, limiti nella capacità di elaborare programmi ideativi complessi, tratti di insicurezza personale).
È tuttavia dimostrato dal successo dei programmi riabilitativi individualizzati per l’apprendimento di comportamenti in contesto naturale, che tali limiti non sono rigidamente determinati, ma possono essere in una certa misura superati; la base anatomo-fisiologica di questa possibilità evolutiva è la plasticità del SNC, che pur in presenza di danni organici anche rilevanti, è in grado di riorganizzarsi per sviluppare specifiche funzionalità, se l’ambiente produce stimoli adeguati.
L’obiettivo di un intervento di arteterapia dovrebbe essere quello di sfruttare tale plasticità per sviluppare quanto più possibile la motivazione creativa e la capacità espressiva, focalizzando la tecnica non più all’educazione grafomotoria, ma all’aumento delle capacità di ideare un’immagine, di comporre mentalmente la trasposizione grafica dell’immagine, e infine di realizzare l’opera, regolando le operazioni grafiche necessarie alla realizzazione e il giudizio rispetto al suo compimento.
La tecniche impiegate privilegiano un lavoro sul concepimento mentale dell’opera e sulla programmazione delle operazioni necessarie alla trasposizione grafica, con un percorso graduale da materiali di semplice utilizzo (pennarelli) a materiali lievemente più complessi, ma dal risultato estetico più soddisfacente (pastelli a cera e a olio), fino ai materiali sciolti (tempere, olio e acquarello), che rappresentano però una tappa che anche la maggioranza degli adulti senza ritardo mentale non raggiunge.
Nelle prime fasi, il terapeuta potrà intervenire attivamente per favorire il contatto percettivo con l’ambiente e sviluppare l’osservazione di oggetti. In questo modo, sarà possibile esercitare la funzione di trasposizione grafica dell’immagine mentale. Al contempo, si potrà intervenire per stimolare alla sperimentazione di diversi materiali, per evitare che il paziente perseveri rigidamente nell’uso di materiali semplici; in questo, è bene tenere presente l’aspetto ludico dell’arteterapia.
In fasi successive, quando la persona abbia esercitato a sufficienza le proprie capacità di rappresentare graficamente l’immagine mentale, sarà possibile stimolare direttamente la motivazione creativa, liberando la consegna da ogni indicazione tematica oppure stimolando a produrre diverse interpretazioni grafiche di un tema o di un oggetto.
Naturalmente, quando parliamo di sviluppo delle capacità di trasposizione grafica e di stimolo della motivazione creativa, intendiamo in relazione alle potenzialità del paziente, che non vanno certamente sottovalutate (limitandosi ad esercizi semplicistici di copia di oggetti o figure, di realizzazione di disegni con tematica predefinita dal conduttore, o addirittura a disegni prestampati da colorare), ma non devono nemmeno creare aspettative irrealistiche circa le possibilità di sviluppo delle capacità pittoriche.
Il giudizio dell’arteterapeuta rispetto alle abilità grafiche individuali diviene rilevante per stabilire in che modo procedere; per questo, sono necessarie competenze cliniche specialistiche, relative al tipo di patologia di cui è affetta la persona, e competenze e capacità artistiche non improvvisate, che permettano una valutazione del livello raggiunto dal paziente attraverso il confronto con diverse opere d’arte e con il proprio percorso artistico.
In linea generale, l’ampliamento spontaneo dei soggetti raffigurati nelle opere, una maggiore disinvoltura nell’uso delle diverse tecniche e dei materiali, una produzione che privilegi una minore dipendenza dalle caratteristiche reali degli oggetti (reinterpretazione), sono indici che l’intervento di arteterapia sta funzionando efficacemente. L’arteterapeuta interverrà quindi attivamente per favorire tali finalità.

Disturbi psichiatrici

Il capitolo dei disturbi psichiatrici, per le implicazioni anche psicoterapeutiche e di diagnosi psicopatologica, merita una trattazione specifica da sviluppare in scritti dedicati. Accenno qui brevemente alle implicazioni che derivano dalla presenza di disturbi psichiatrici in una situazione di disabilità.
In primo luogo, durante l’attività di arteterapia potranno emergere quelle tipiche manifestazioni grafiche delle forme psicopatologiche, osservate in modo sistematico e presentate i diversi contributi, di cui in Andreoli (1979) è possibile trovare una rassegna sistematica.
Antropomorfismi, perseverazioni, oggetti bizzarri, scomposizioni e altri fenomeni grafici tipici possono rivelare la presenza di processi psicopatologici in atto. L’arteterapia assolverà in questo caso una funzione diagnostica e di monitoraggio dello stato psichico del paziente.
Ancora una volta, soprattutto in relazione a situazioni cliniche complesse, in cui un quadro disfunzionale in ambito motorio e cognitivo si accompagna a sintomatologia psicotica, è importante porre l’accento sulla specificità individuale dell’intervento di arteterapia, i cui obiettivi saranno determinati necessariamente dall’importanza della singola problematica nell’economia generale del funzionamento della persona, e dai margini di miglioramento.
L’intervento di arteterapia potrà quindi avere finalità di carattere psicoterapeutico qualora il quadro psicopatologico rappresenti l’aspetto più rilevante del problema, ad esempio per le sue conseguenze comportamentali o affettive. Tale aspetto potrà invece essere del tutto tralasciato, in favore di un approccio finalizzato all’acquisizione di abilità grafomotorie o alla stimolazione di funzioni psichiche e creative, qualora la situazione suggerisca di evitare un’azione diretta sui nuclei psicopatologici.
In ogni caso, anche in presenza di sintomi psicotici vale la regola generale per cui l’arteterapia può costituire un’importante risorsa terapeutica, sia per riattivare le parti più sane e creative della persona che per accedere ai contenuti del mondo interno, specie quando questo non sia possibile a causa di deficit che producono un uso limitato, stereotipato o coartato del linguaggio verbale.

Conclusioni

Posso riassumere gli obiettivi dell’intervento di arteterapia nelle situazioni di disabilità in alcune grandi aree funzionali:

Benefici generali e aspecifici: senso di rilassamento, soddisfazione per l’opera prodotta, aumento dell’autostima e della partecipazione sociale attraverso lo sviluppo di capacità artistiche, effetto catartico e calmante dell’espressione emotiva, sono gli effetti e le finalità generali di un intervento di arteterapia.

Grafomotricità: il miglioramento del controllo grafomotorio attraverso un’attività di produzione pittorica è la finalità e l’effetto dell’intervento di arteterapia in soggetti con patologia motoria. L’arteterapia, a differenza di esercizi riabilitativi e fisioterapici, è un’attività dalle caratteristiche complesse, che coinvolge in modo coordinato diversi distretti muscolari, in un contesto gradevole, ludico e accogliente. Il superamento graduale dei propri limiti fisici avviene in modo quasi spontaneo, perché l’attenzione è orientata alla produzione grafica e i movimenti necessari sono una conseguenza, e non il fine dell’attività.

Funzioni cognitive: l’atto di produzione grafica, coinvolgendo le funzioni percettive, attentive, cognitive e il giudizio estetico globale, costituisce un esercizio complesso che stimola la persona a sviluppare un comportamento coordinato, frutto dell’integrazione di tutte le funzioni psichiche. Difficoltà in una o più di queste funzioni sono affrontate all’interno del processo più generale della produzione grafica, beneficiando di una sorta di “effetto trascinamento” da parte delle attitudini più sviluppate.

Creatività ed espressione: sono le funzioni fondamentali a cui l’intervento di arteterapia si rivolge. Si tratta di funzioni conservate a qualunque livello di patologia, che spesso risentono delle conseguenze secondarie di disfunzioni cognitive, di un senso di personale inadeguatezza, di un contesto familiare e sociale iperprotettivo o svalutante. Aiutare la persona a riscoprire le proprie potenzialità creative permette, da un lato, di ampliare il campo di azione personale, e dall’altro di scoprire un’attività ludica e soddisfacente sul piano del benessere personale.

Riduzione del grado di handicap attraverso l’aumento del grado di partecipazione sociale: La possibilità di partecipare al mondo sociale è il cardine del concetto di handicap. In questo senso, attività che permettano di ampliare le possibilità di partecipazione mediante lo sviluppo di competenze ed attività adatte a ricoprire in modo più efficace nuovi ruoli, sono in grado di ridurre il livello di handicap.

L’attività artistica, sviluppata come conseguenza e come effetto collaterale di un’attività di arteterapia, permette a molte persone con handicap di raggiungere un livello partecipativo paritario e in certi casi superiore a molti adulti sani, nel campo specifico della pittura. “Il pittore matto” di Andreoli non è che l’esempio più famoso dei tanti “pittori matti” che cessano di essere matti proprio in virtù del loro diventare pittori, grazie all’incontro con operatori che li hanno saputi riconoscere. Mi pare questo l’augurio migliore per chi voglia esercitare l’Artetepia.

Bibliografia:

- Andreoli V., Il Linguaggio Malato. Masson, Milano, 1979.
- Denner A., Malavasi L., Arteterapia: metodologia e ricerca. Atelier terapeutici di espressione plastica, ed. Del Cerro, Pisa 2002

Bibliografia non citata nel testo:

- Ricci Bitti Pio Enrico (a cura), Regolazione delle emozioni e arti-terapie, ed. Carocci, Roma 1998
- Case C., Dalley T.; Manuale di Arteterapia, Edizioni Cosmopolis, Torino 2003
- Bedoni G; Visionari: arte sogno e follia in Europa, Selene Edizioni, Milano 2004

Segnala presso:

Umberto Lamberti,
44 anni, risiede in provincia di Treviso, laurea in psicologia a Padova, tirocinio in ambito clinico.
Esperto in psicologia dell’invecchiamento, lavora come coordinatore e responsabile di servizi socio-sanitari in strutture protette per anziani dal 1996, psicologo in casa di riposo dal 2003, master di II° livello in psicologia gerontologica, specializzando in psicologia del ciclo di vita alla facoltà di psicologia a Padova.
Cura per AltraPsicologia la rubrica di psicologia gerontologica e presso gli enti locali e regionali promuove la figura dello psicologo nei servizi sociosanitari per gli anziani.

Lo psicologo nelle residenze per anziani è poco diffuso in Italia, tuttavia in questi ultimi anni sembra in espansione. Ci puoi raccontare il tuo percorso di inserimento professionale?

Era il 1996. Avevo appena terminato il tirocinio. L’avevo svolto per un’anno in un’azienda sociosanitaria del pordenonese. Per trascorre il ben noto anno di purgatorio della professione io e la mia fidanzata, entrambi psicologi, affittammo una casettina lì vicino e riuscimmo a consumare tutti i nostri risparmi, già prosciugati dai 5 anni di laurea. Oltre all’affitto infatti dovevamo anche vivere, e i nostri genitori spesso ci chiedevano come facevamo ad andare avanti…noi senza dire nulla riguardo ai particolari mangiavamo caffelatte a colazione, pasta al sugo di pomodoro per il pranzo, formaggio e patate la cena. Non di rado cedevamo alle generose offerte dei genitori con le quali potevamo andare a comprare una bistecca o la pizza la domenica.
Nella azienda sociosanitaria avevamo trovato tutti i servizi e le strutture che ci interessavano per il tirocinio: il consultorio familiare, il centro di salute mentale, la residenza sanitaria assistenziale psichiatrica, il reparto di diagnosi e cura psichiatrica ospedaliera. Eravamo e ci sentivamo finalmente psicologi clinici. E questo ci appagava tanto la bocca e il cuore ma…avevamo un sacco di spese e tanto bisogno di soldi, di autonomia e indipendenza.
Durante l’anno avevo notato che sul territorio c’era una bella realtà dell’A.R.C.I.: offriva corsi di formazione per adulti di informatica, lingue e cultura. Notai che mancavano corsi di psicologia e pensai che questi forse avrebbero potuto interessare la cittadinanza. Andai a parlare con i responsabili di due sedi ed entrambi accettarono di promuovere gratuitamente due corsi di psicologia tramite volantini e brochure: se veniva raggiunto un quorum minimo di iscritti il corso partiva e io venivo pagato con il rimborso spese, altrimenti non se ne faceva nulla, forse un secondo tentativo successivamente. Dopo pochi giorni di pubblicità mi chiamarono e mi confermarono: iscritti una ventina in una sede, trentacinque nell’altra. “Un successone!”, mi disse uno dei due responsabili. Era il corso culturale con più iscritti! Ero felice. Potevo finalmente cominciare a farmi esperienza come psicologo dopo aver tanto studiato. Avrei avuto un discreto pubblico, avrei potuto imparare ad affrontare le difficoltà di gestire un’aula…Ero motivato a mille, il rischio valeva la pena, e mi buttai…
Da allora il mio rapporto con l’ARCI si è mantenuto e rinsaldato, ho continuato a proporre corsi di psicologia che hanno quasi sempre incontrato l’interesse della cittadinanza.
Il mio corso d’aula consiste in 12-16 ore, lo considero uno spazio-laboratorio importante dove far incontrare da un lato i bisogni dei cittadini, giovani, adulti e anziani, dall’altro lato le competenze della psicologia nelle sue varie specificazioni, e dall’altro ancora le abilità e le fragilità della mia persona. E’ uno spazio-tempo utile per un’autoriflessione, per migliorarmi come psicologo e come persona, al di là della questione meramente (e modestamente) economica.
Già, il denaro. Al termine del tirocinio, ormai esausti, io e la mia compagna eravamo in preparazione dell’esame di stato.
In Ottobre del 1996 giravo per le strade della mia città e pensavo costantemente all’esame di stato e alla mia situazione economica. Frequentavo l’informagiovani del municipio per aggiornarmi sulle offerte lavorative; un giorno, di fronte alla sede dell’informagiovani, vidi un cartellone pubblicitario che annunciava un concorso pubblico per titoli e prove con il quale si cercava un responsabile per il servizio socio-assistenziale della casa di riposo della città, il contratto era CCNEL, cioè dipendente regionale e locale, cosiddetto parastatale, di 36 ore la settimana, a tempo indeterminato, erano richieste varie lauree, tra le quali c’era quella di psicologia. Pensai: “ma che sarà mai ’sto responsabile”?
Mi immaginavo un lavoro di responsabilità clinica, su progetti di trattamento degli anziani in istituto. Qualcosa di simile al capo-sala che avevo conosciuto in RSA psichiatrica durante il tirocinio. Fantasticavo che a differenza dell’infermiere io avrei potuto gestire la pianificazione assistenziale e riabilitativa di anziani sani e patologici con il mio stile, personale e culturale, e con una modalità più umanistica e psicologica rispetto a quella strettamente sanitaria che avevo in precedenza conosciuto.
Lo stile lavorativo di un dipendente pubblico è però influenzato anche dalla variabile organizzativa, cioè dalla impostazione politica dell’istituzione, figuriamoci per un posto di responsabilità…
Decisi comunque di partecipare, era il mio primo concorso e alla peggio facevo un’esperienza, la posta in gioco valeva comunque l’investimento di energie. Smisi di studiare per l’esame di stato, che avrei potuto fare in una sessione successiva, il concorso non poteva certo aspettare!
Ma come mi dovevo preparare? Un amico mi consigliò di prepararmi bene sulla legislazione. Accettai il suggerimento. Ricordo che feci molta fatica a reperire le leggi e a studiarle, era la prima volta che lo facevo, ma mentre le studiavo capivo che erano determinanti per conoscere la realtà sociale e istituzionale sia del livello locale che di quello nazionale, e persino il contesto e le caratteristiche della professione che sarei andato potenzialmente a svolgere. In facoltà avremmo dovuto fare almeno un esame di diritto pubblico e amministrativo, pensavo, mi sarei risparmiato alla sera diversi mal di testa!
Arrivai secondo. Deluso per la sconfitta, ma soddisfatto per la prestazione. Qualche settimana dopo ricevetti una telefonata dall’ufficio di segreteria dell’istituto, mi disse che il primo candidato aveva rinunciato all’incarico dopo un giorno di lavoro! Com’era quel film…tre metri sopra il cielo!!!
Ero ovviamente anche preoccupato, mi aspettavo un luogo di lavoro difficile e pensavo: una casa di riposo sarà più problematica di una RSA psichiatrica?
Trovai un discreto ambiente, buone disponibilità e potenzialità nei colleghi, e dopo qualche mese di rodaggio presi in mano la situazione clinica degli anziani e il coordinamento dell’equipe socio-assistenziale. Con gli anziani mi trovavo bene.
Come immaginavo le mie conoscenze in campo psicologico mi tornavano utili nell’impostare il servizio svolto dagli operatori di assistenza (ora Operatori Socio Sanitari); i familiari degli ospiti da una parte e gli amministratori dell’istituto dall’altra si dichiaravano soddisfatti del lavoro svolto presso il mio reparto.
In quel periodo mi sentivo non pienamente realizzato nella mia professionalità, ero convinto che potevo dare di più e meglio sul lavoro.
Per realizzare questo obiettivo capivo che dovevo superare i limiti imposti da quella organizzazione: dovevo cambiar ruolo in una nuova struttura.
Speravo, naturalmente, di fare lo psicologo.
Nel 1998 venivo a conoscenza che in provincia di Treviso gli psicologi che lavoravano nelle case di riposo si riunivano in un associazione e così mi iscrissi. C’erano non solo psicologi che lavoravano da psicologo, ma anche, come me, responsabili di servizi assistenziali con laurea in psicologia.
Dopo aver superato l’esame di stato per l’abilitazione all’esercizio della professione di psicologo, cominciai in quel periodo a fare concorsi per entrare come psicologo nelle case di riposo. Erano rari e a part-time, e in regime di contratto libero professionale. Uhm, le condizioni erano peggiori di quelle che speravo…
Un giorno, dopo alcuni anni di tentativi, vinsi un concorso in un paese vicino al mio per un posto di coordinatore di struttura. Lo vinsi facilmente: il paese era decentrato dalle città e vicino alla montagna per cui non si presentarono in molti. Inoltre avevo ormai un buon curriculum, ero esperto e anche conosciuto sul territorio, non fu difficile superare la concorrenza.
Oltre al responsabile del servizio degli Oss avevo il compito di gestire il servizio degli infermieri e dell’educatrice-animatrice, ero in sostanza il referente per l’amministrazione. Il padiglione, si chiamava ancora così, evidenziando l’impostazione sanitaria dei servizi a scapito di quella sociale, ospitava anziani autonomi e parzialmente autosufficienti.
Il cambiamento del posto di lavoro, il miglioramento del profilo lavorativo, la possibilità di impostare il servizio di una intera struttura mi diedero nuovo vigore e grande soddisfazione professionale.
Nel mio intimo però, una vocina non smetteva mai di parlarmi: “stai facendo lo psicologo di comunità, lo psicologo del lavoro e dell’organizzazione, hai anche compiti di responsabilità di servizio, cos’è che ti rende ancora insoddisfatto e che ti manca, cosa stai ancora cercando?”.
Un giorno casualmente incontrai nel paese in cui attualmente vivo il presidente della casa di riposo, il quale mi propose l’incarico di coordinatore e di psicologo a tempo pieno e indeterminato. Avrei dovuto lasciare il ruolo pubblico per uno privato, ma avrei potuto fare lo psicologo, nel senso clinico. Accettai.
Ora lavoro come psicologo per gli anziani della casa di riposo del mio paese. Sono trascorsi ormai alcuni anni e mi trovo bene.

A proposito di residenze protette è opinione comune che lavorando con gli anziani si provano sentimenti di sconforto e di pena, e che non è da tutti reggere l’angoscia e la tristezza di quegli ambienti. Quanta importanza hanno i sentimenti nel tuo lavoro quotidiano?

Partirei da una considerazione: in una relazione di aiuto il risultato positivo si raggiunge quando lo psicologo non si limita a lavorare esclusivamente sulla patologia dell’oggetto ma quando sa utilizzare il rapporto con l’altra persona per un lavoro di conoscenza di se stesso.
Il controtransfert, o la conoscenza dei propri sentimenti e delle cognizioni relative ad essi, spesso è sottovalutato o ignorato da noi psicologi. Le nostre esperienze formative professionalizzanti tendono ad enfatizzare il distacco professionale e la comprensione cognitiva, mentre la comprensione emotiva diventa un corollario, un effetto collaterale, o personale.
Eppure i nostri rapporti con le figure significative hanno contribuito e contribuiscono a costruire la relazione che instauriamo con gli altri. Anche quella con il vecchio.
Il nostro rapporto con l’anziano può essere molto coinvolgente e richiama la nostra personale esperienza di invecchiamento e di perdite che abbiano vissuto.
Questi sentimenti possiamo ignorarli o ascoltarli. In quest’ultimo caso possono fornirci utili informazioni per impostare e migliorare il nostro intervento.
Alcuni esempi.

v Il trauma del ricovero.
L’inserimento in una casa di riposo è un’esperienza traumatica. L’anziano può sentirsi disperato, impotente, abbandonato, rifiutato, giunto all’inizio del termine della sua vita. La famiglia può provare senso di colpa, rabbia, risentimento, ambivalenza e indecisione. Sono emozioni forti che possono innescare potenti sentimenti controtransferali nel personale di assistenza. Non essere in contatto con tali sentimenti può impedire agli operatori di capire perché i familiari scelgono di ricoverare i propri cari in casa di riposo o scelgono invece di non farlo e di impegnarsi intensamente al domicilio.
Ogni situazione familiare è unica. Nella mia esperienza ho incontrato molti figli adulti ancora timorosi o succubi dei loro genitori: quando viene il momento di ricoverarli in struttura essi sono spesso vittime dei loro sensi di colpa e della paura di andare contro ai desideri dei genitori di stare a casa con loro. Ho visto alcuni trovare la forza di superare questi ostacoli, anche dopo un periodo di alcuni mesi nel quale il proprio caro si era adattato al nuovo ambiente, seppur lamentandosi ogni volta che riceveva visita e mantenendo ancora vivo il senso di colpa nei figli, il loro rapporto non si deteriorò, anzi, l’intimità era mantenuta e riscoperta con nuove modalità per entrambi. Per numerose famiglie la soluzione del ricovero in residenza è adeguata e corretta.
Queste esperienze, mie e dei colleghi che lavorano in altre residenze e coi quali spesso mi confronto, hanno contribuito a far nascere progetti specifici di accoglienza, ciascuno in base alle caratteristiche organizzative di ogni struttura, che hanno come filo conduttore il prendersi cura da parte dello psicologo dell’impatto emotivo del nuovo ingresso, sia per l’anziano stesso, che per i familiari, gli operatori e l’organizzazione comunitaria.

v Lavorare con la demenza.
Lavorando in residenza capita di incontrare pazienti affetti da demenza. Spesso provo sentimenti di tristezza, di inutilità, ma ugualmente interagisco con loro nel miglior modo possibile, momento per momento.
Praticamente ogni giorno, anche coi familiari e coi colleghi di equipe, mi trovo a fare i conti con la frustrazione, l’impazienza, l’irritazione, l’impotenza da un lato, con la solidarietà, l’ umorismo, la soddisfazione dall’altro.
L’anziano demente presenta gravi lacune nei ricordi e spesso, apatico, non parla, o quando lo fa parla a sproposito, confabula, a tratti adeguato, in altri incomprensibile e agitato. In queste situazioni talvolta mi viene chiesto di intervenire.
Con un ascolto attento e una raccolta dell’anamnesi mediante i familiari il più possibile completa talvolta riesco a raccogliere un senso al divenire della biografia dell’anziano. Quando lo comunico all’equipe gli operatori sentono che ricevono un aiuto e riescono a capire i frammenti dei pensieri e dei vuoti che il soggetto esprime, aumentando il rispetto per quel che la persona era ed è tuttora. Talvolta provo un sentimento di viva soddisfazione quando ricevo dai familiari sinceri ringraziamenti per il mio impegno in questa direzione.

v La morte in casa di riposo.
Nella nostra cultura siamo portati, si dice spesso, a negare la morte. Infatti se ne parla poco di essa. Molti operatori nelle residenze considerano la vecchiaia e la morte degli eventi orrendi. E’ una sensazione terribile non saper cosa dire o fare in una situazione nella quale si deve confortare un anziano. Il sentimento di rassegnazione e disperazione è alla base del tipo di aiuto che gli operatori con quella concezione della morte possono dare ai loro ospiti.
Ma se guardiamo alla vecchiaia e la morte diversamente, se proviamo ad accettarle, eventi naturali e della vita, se ci “prendiamo cura” (care) piuttosto che curare (cure) l’uomo con le sue virtù e debolezze, e rinunciamo a voler vincere ad ogni costo il declino e la morte, possiamo allora offrire al morente un’assistenza di buon livello, senza sentimenti di imbarazzo o inadeguatezza.
In una residenza per anziani questo si traduce nel creare e nel mantenere un’atmosfera di onestà e sincerità, in cui le persone sono trattate con la vitalità che possiedono fino al momento della morte. Per riuscire a creare questo clima organizzativo occorre confrontarsi con i nostri sentimenti e le nostre cognizioni relative ad essi. La capacità di compassione e di onestà sono competenze indispensabili per lo psicologo in residenza.
Essere presenti con la persona che invecchia e che muore, vuol dire anche essere capaci di offrire un aiuto non verbale, e saper ricevere dalla persona che invecchia o che muore. E’ un approccio non difensivo, che non si nasconde dietro la “corazza professionale”, dietro alla “diagnosi” e al decorso “prevedibile” della patologia.
E’ possibile rispettare l’individualità di ogni persona che muore attraverso il riconoscimento e la gestione del nostro sentimento di impotenza di fronte alla morte. Acquisita questa competenza possiamo davvero imparare da ogni paziente.
Un giorno mi capitò di conoscere la signora F.R, entrò in residenza come terminale, ma lei non lo sapeva e i familiari convinsero l’equipe a non rivelarlo. I familiari erano decisamente sconvolti e questo sentimento trapelava con evidenza dal loro comportamento non verbale, probabilmente anche agli occhi dell’ospite. Mio compito era di accompagnarla, un percorso di sostegno e di elaborazione. Dopo alcuni colloqui mi disse che aveva piacere di “fermare” i suoi pensieri e le sue impressioni, troppo volatili, sosteneva, e sentiva il bisogno di rielaborale con calma. Le proposi di raccontarle a me, le avrei trascritte su un diario che avrei da lì a poco costruito appositamente per lei. Accettò. Ma ogni volta che mi presentavo all’incontro non voleva specificare nulla sul diario, desiderava parlarne ma senza fare troppi commenti. Ad ogni incontro diminuiva la sua capacità di comunicare e la sua lucidità. In breve tempo morì. Il diario rimase bianco. Quando scrissi la mia relazione di fine intervento mi sopraggiunse un sentimento di delusione e di sconfitta, ero convinto che le informazioni più importanti non le avevo raccolte. Poi ebbi un’insight: l’elemento oggettivo più importante del mio intervento psicologico fu l’aver accompagnato quella donna verso la morte con relativa serenità, non avevo nulla in mano per dimostrarlo, ma lo sentivo dentro di me, avevo compartecipato ai suoi sentimenti prima di sgomento, poi di rabbia, poi di colpa, poi di accettazione e infine di sollievo. Imparai una nuova strategia di intervento con l’anziano allettato o morente. Conservo ancora quel diario vuoto.

v Il sentimento di impotenza del familiare.
Quando il caregiver capisce che il proprio caro non migliora o che sta peggiorando è probabile che si sente impotente. Ribadisco, è un sentimento difficile da accogliere e da integrare nella nostra personalità.
Alcuni si difendono attribuendo a se stessi il peggioramento della malattia; si impegnano con tutte le loro energie nella relazione assistenziale, con la speranza di sconfiggere la malattia e, con questa, la loro disperazione. L’illusione di poter salvare il proprio caro funge da compensazione al sentimento di impotenza.
Di fronte a tale atteggiamento, il tentativo di controllo dell’incontrollabile da parte del familiare, l’operatore può trovare difficile gestire il proprio controtransfert. Talvolta la via che viene scelta, inconsapevolmente, è quella di colludere, diventar complici dei familiari, e diamo consigli, facciamo interventi, tentiamo in ogni modo di riparare la macchina-corpo anche scavalcando la volontà contraria dell’anziano ormai indebolito nel sostenere le sue obiezioni.
Ricordo un’anziana che aveva incaricato la nipote al ritiro della pensione. Ogni mese la nipote le faceva firmare un assegno valido per la riscossione. Quella firma era importante per entrambi. Un giorno l’anziana cominciò ad avere difficoltà di scrittura e la nipote, in preda ad un sentimento angoscioso di panico, si rivolse a me chiedendo un’intervento. Iniziai un programma di esercitazione per la scrittura e di coordinamento ideomotorio, e più in generale di stimolazione cognitiva. La nipote non vedeva miglioramenti, la sua disperazione aumentava. Tentai di far capire alla nipote che la nonna era affetta da un declino generale psicofisico, caratteristico per l’età di 88 anni, per cui non c’era nulla da fare, ma lei insisteva. Proposi alla logopedista il caso. Confermò la mia valutazione. Parlai col medico, anche lui condivise la mia valutazione, ma aggiunse di proporre il caso al fisioterapista, il quale però rinunciò al trattamento. Un giorno convinsi la nipote a fare alcuni colloqui di consulenza con me. Durante uno di questi riuscii a trasmetterle un messaggio franco e aperto, e cioè che si trattava di una involuzione progressiva e irreversibile, e nel frattempo lei poteva organizzare un’altro modo per la riscossione a nome della nonna; finchè la nonna era in grado, seppur maldestramente, di firmare, occorreva accettare la sua prestazione ideomotoria. La nipote in breve cambiò atteggiamento, divenne più comprensibile e accomodante.
Quando poi ho riflettuto con calma sul caso mi accorsi che ciò che fece cambiare atteggiamento alla nipote non furono le varie consulenze offerte dall’equipe, ma la condivisione dei sentimenti di impotenza e di disperazione. La nipote aveva bisogno di essere sostenuta in questo percorso di accettazione del declino della nonna, prima ancora di ricevere tentativi di soluzioni tecniche. Di questa esigenza mi accorsi tardi, sebbene feci in tempo a rimediare.
In generale i familiari traggono beneficio dal sapere che un operatore capisce i loro sentimenti, a volte sono persino loro stessi a trovare strategie risolutive che poi insegnano a noi.

v Il caso di un tentato suicidio.
La nostra società enfatizza i valori della bellezza, della gioventù, della frenesia produttiva. Giovane è bello, buono , indipendente e potente. Vecchio è inutile, lento, malato e solo. I giovani e gli adulti sono ricchi e autosufficienti, la società non ha bisogno dei vecchi.
Il pregiudizio contro gli anziani è imperante, e serve a proteggere la nostra autostima e la nostra posizione nella società con la proiezione sui vecchi di attributi negativi. Riusciamo così ad evitare la discussione o il contatto con il processo di invecchiamento. Riusciamo così a rimanere eternamente “giovani”.
Lo stereotipo gerontofobico protegge la società centrata sul modello giovanile dalle inquietudini riguardanti la malattia, la morte, la perdita di senso della vita.
Il signor T.Z. ha 90 anni e vive solo al proprio domicilio, la moglie è deceduta qualche tempo addietro e i rapporti coi i figli e la parentela sono poco frequenti e positivi. Un giorno un familiare in visita entra in casa e lo trova ancora addormentato al letto, con una scatola di farmaci vuota sul comodino e un biglietto in cui l’anziano scrive che la sera prima aveva deciso di lasciare tutto e tutti. Dopo il ricovero ospedaliero d’urgenza l’anziano si riprese, non aveva ingerito una quantità fatale e l’intervento immediato, seppur casuale, del familiare era stato determinante. I parenti si accordarono e convinsero il proprio caro al ricovero in residenza. La Direzione, con non poca preoccupazione, mi chiese di seguire subito il caso considerando anche le segnalazioni proveniente dall’Asl. Concordai col medico un intervento psicologico di sostegno, in appoggio ad una lieve terapia farmacologica per la depressione. Dopo i primi colloqui capivo che i suoi bisogni fondamentali erano di socializzare la sua condizione, di riprendere a vivere un sentimento di appartenenza ad una rete sociale, di ritrovare un’autostima positiva, lui che nella vita aveva raggiunto un elevato grado di soddisfazione e di autostima grazie al suo mestiere. Non era tanto interessato ad un lavoro introspettivo con me, e il tentativo di suicidio sembrava più un gesto di richiamo di attenzione che di seria convinzione e ripetibilità, o di espressione di una grave patologia. Sospesi i colloqui e gli proposi di partecipare attivamente ai programmi occupazionali della casa. In breve tempo iniziò a partecipare a quasi tutte le attività sociali e religiose, e a ritagliarsi un ruolo di riferimento per gli altri essendo lui ancora un soggetto pienamente autonomo. Unico limite una grave ipoacusia, che però non influenza oltre un certo grado la sua capacità di comunicazione verbale.
Sono trascorsi ormai quattro anni, al test di benessere soggettivo riporta il punteggio più alto rispetto agli altri residenti. E’ un soggetto simpatico, collaborante e ben adattato, al punto che col medico abbiamo tentato di sospendere la terapia antidepressiva: per alcuni mesi sembrò funzionare ma poi il signor T.Z. cominciò a manifestare ipocondrie, pignolerie eccessive, insofferenza generale e in conseguenza siamo dovuti ritornare sulla nostra decisione.

In Italia le ultime ricerche epidemiologiche prevedono per gli anziani un incremento del loro numero. E’ una fascia di cittadini che chiederà un aumento di servizi, pubblici e privati. Le Residenze per Anziani si stanno già attrezzando per affrontare i grandi cambiamenti demografici del prossimo futuro. Questo evento sociale ed economico interesserà gli psicologi?

Certo che sì, specialmente i giovani colleghi. Stiamo partecipando ad una rivoluzione culturale: le strutture protette sono passate da logiche di “cronicario” a logiche di residenzialità. Ai primi del ‘900 l’obiettivo delle case di riposo era fornire assistenza ai poveri, sia sani che malati, agli invalidi, ai mendicanti. Più che assistenza era generosità e beneficenza, si dava risposta ai bisogni primari quali il cibo, il vestiario, un tetto per dormire. Con la legge Crispi del 1890 le organizzazioni di assistenza, sorte per volontà dei privati, furono ricondotte sotto i poteri e i controlli dello Stato e nacquero gli Istituti di Assistenza e di Beneficenza (IPAB), dotate di una certa autonomia statutaria e regolamentare. Una sorta di via intermedia tra pubblico e privato.
Nella terza età gli anziani tra i 65 e i 75 anni vivono mediamente in salute, nella quarta età, dopo i 75, iniziano i problemi: fisici (fratture da caduta, ipertensione, diabete ecc.), psichici (le demenze sono l’11% degli over 80, le depressioni circa il 30%) e socio-economici (nelle famiglie di oggi entrambi i coniugi lavorano e con i figli non si trova il tempo e lo spazio per accudire i propri anziani disabili, la scelta diventa stringente: o la badante o la casa di riposo).
Il livello nazionale delega le regioni a legiferare in materia sociale e assistenziale. Per es. la regione veneto ha legiferato molto per lo sviluppo delle strutture protette, meno per la domiciliarità, sebbene di recente sta ridefinendo la sua strategia. Sul territorio si sono diffuse molte strutture protette: Ipab, RSA, Case di Riposo private e comunali. Di norma esse ospitano anziani ma non solo, in quanto mancano o sono rare sul territorio le strutture per il disagio degli adulti.
Nonostante i progressi sociali e assistenziali l’impronta metodologica nelle residenze per gli anziani rimane di derivazione medica, quindi il modello di cura ricalca quello ospedaliero. In generale le professionalità assistenziali e sanitarie presenti sono il medico, l’infermiere, l’operatore sociosanitario, il fisioterapista, lo psicologo, l’assistente sociale, la logopedista. La novità più recente e rilevante è il lavoro di gruppo. Il team multiprofessionale valuta e interviene con modalità multidimensionale, l’unica in grado di riflettere la complessità e la fragilità della persona anziana. L’equipe si riunisce in media ogni quindici giorni per redigere il progetto di riabilitazione e di assistenza per ogni ospite.
Già, l’ospite, termine diffuso in veneto. Questo termine indica la condizione di colui/colei che a fronte di una retta mensile riceve servizi. Un contratto, come in albergo, la casa rimane di proprietà altrui, tu sei l’estraneo, l’ospite appunto, e temporaneo. Il termine mette l’accento sulla giusta distanza, rispetto e professionalità che deve intercorrere tra personale e anziani, onde prevenire rapporti interpersonali di manipolazione reciproca. Ma il termine può far distrarre l’attenzione del personale dal bisogno dell’anziano di condividere e di appartenere ad una comunità, e la residenza è una piccola o grande, secondo le dimensioni, aggregazione sociale. Ed è all’interno dei rapporti e delle dinamiche tra anziano e operatori, tra familiare e organizzazione del servizio, tra operatore e familiare che trova senso la presenza dello psicologo.
Le principali attività svolte dallo psicologo nelle residenze per anziani sono quelle contenute nella L.56/1989, con particolare riferimento all’uso di strumenti diagnostici che valutano i deficit cognitivi, i disturbi comportamentali ed affettivo-emotivi degli anziani rispetto ai quali lo stesso psicologo è chiamato ad attuare interventi terapeutici riabilitativi e di sostegno, sia individuali che di gruppo. Le competenze richieste per coloro che intendono lavorare in questo settore sono di neuropsicologia, di psicologia clinica, di psicologia della comunicazione, di psicologia dell’organizzazione, di psicologia della famiglia. Competenze dello psicologo sono la diagnosi, per es. di adattamento, di demenza, di ansia, di psicosi, di depressione primaria, secondaria, reattiva ecc.., e l’intervento, per es. la riattivazione cognitiva, la modificazione comportamentale, il sostegno all’anziano, alla famiglia, al personale di assistenza, all’organizzazione e all’ambiente.
Lo psicologo è una figura nuova nelle strutture protette, il suo profilo non è ancora chiaramente definito, e accettato dalle altre figure, in particolare da quelle mediche.
In generale l’obiettivo di uno psicologo in una struttura protetta è di rinforzare le capacità di adattamento del soggetto all’invecchiamento, ai cambiamenti fisici, psicologici e sociali aumentando il senso di benessere soggettivo e la soddisfazione verso la propria vita. Nonostante la perdita di una o più funzioni, che lo rendono più o meno autonomo, l’anziano è ancora capace di desiderare di star bene fino alla fine dei suoi giorni, per tutto il tempo che intercorre tra la perdita della funzione e l’arrivo della morte. E’ in questo arco di tempo che c’è spazio e c’è bisogno degli psicologi, a condizione che siano preparati e sappiano proporsi.
In Italia la legislazione nazionale non prevede lo psicologo nei servizi agli anziani, mentre a livello regionale lo psicologo è presente a macchia di leopardo e nelle zone più virtuose. In Veneto per es. il Dgr n°84 del 16-01-2007 in attuazione della legge regionale 16 agosto 2002 n. 22 dal titolo “Standard relativi ai requisiti di autorizzazione all’esercizio e accreditamento istituzionale dei servizi sociali e di alcuni servizi socio sanitari della Regione Veneto” prevede la presenza dello psicologo ogni 120 anziani autonomi e non, ospitati in quelle che ora si chiameranno “Centro di Servizi per persone anziane”. Significa che ogni casa di riposo del veneto deve avere uno psicologo, con un monte ore di servizio settimanale in base al numero degli anziani ospitati. La legge citata pone tre anni come termine entro il quale le strutture si devono adeguare, pur non specificando il tipo di contratto che regolerà il rapporto tra psicologi e i Centri di Servizi. Questo è un dato piuttosto interessante per la nostra categoria, sia per le evidenti opportunità occupazionali che per l’innalzamento della qualità offerta dagli psicologi nei servizi agli anziani.
Occorre presentarsi preparati, dicevo. La laurea dei tre e dei cinque anni può non bastare. Alla facoltà di Padova viene proposto da alcuni anni il master di 2° livello in psicologia gerontologica. Nelle diverse facoltà di psicologia in Italia non è difficile accedere alla scuola di specializzazione universitaria in ciclo di vita, nella quale uno degli indirizzi di studio è l’età adulta e senile, con abilitazione all’esercizio della psicoterapia.
Le competenze richieste a coloro che intendono lavorare in questo settore sono in particolare di:
o psicologia generale: la valutazione neuropsicologia; il training di riattivazione cognitiva per soggetti con declino lieve-medio dell’attenzione, dell’orientamento temporospaziale, della memoria, il linguaggio, la rappresentazione spaziale, l’astrazione; i training di memoria procedurale per anziani più gravi volti a rinforzare l’abilità funzionale in uso per la vita quotidiana (alimentarsi, vestirsi, lavarsi…); i trattamenti di modifiche ambientali (sia fisici che psicologici, di arredamento, colori, cartelli di riconoscimento e orientamento ecc.); le consulenza alle altre figure professionali per ottimizzare le valenze di riattivazione cognitiva delle attività svolte; gli interventi di counseling individuale per il rinforzo della motivazione nell’anziano e nel personale; la valutazione e trattamento dei disturbi del comportamento.
o psicologia clinica: la valutazione e il sostegno all’anziano con uso di test diagnostici finalizzati al rinforzo del benessere, dell’adattamento, al problem-solving, al tono dell’umore, all’autostima, alle perdite affettive e di ruolo, all’accompagnamento alla morte; il counseling e il sostegno alla famiglia;
o psicologia sociale: la valutazione del clima organizzativo, delle dinamiche di gruppo, la valutazione e la progettazione dei bisogni e degli interventi formativi, la prevenzione e il trattamento dello stress e del burn out nel personale di assistenza, la partecipazione ai momenti multidisciplinari del servizio sociosanitario (riunioni, scambi di informazioni).

Come si vede lo psicologo nei servizi agli anziani può proporsi in diversi modi e con diverse competenze, sia globali che specifiche.
Può farlo anche non da solo. In concomitanza allo sviluppo e al graduale inserimento degli psicologi nei servizi, stanno costituendosi numerosi movimenti di piccolo gruppo di colleghi motivati dallo scambio di esperienze e all’individuazione di progetti e di convenzioni da proporre ad associazioni, enti e autorità locali per innalzare la qualità dell’offerta del servizio di assistenza migliorando la condizione di benessere degli anziani.

Nonostante tutto quello che hai detto non riesco a non pensare all’atmosfera che percepisco quando entro in una casa di riposo, il declino, l’isolamento, la rassegnazione…Lavorare in residenza non sarà eccessivamente frustrante rispetto ai modelli professionali più blasonati di psicologo?

L’aiuto offerto è relazionalmente condiviso, compartecipato nei successi e nei fallimenti, al di là del riduzionismo semplicistico del vedere nell’anziano un soggetto per il quale “non c’è niente da fare”…
Mi viene in mente una storiella che ho letto alcuni anni fa: “Un uomo che camminava per un campo si imbattè in una tigre. Si mise a correre, tallonato dalla tigre. Giunto ad un precipizio, si afferrò alla radice di una vite selvatica e si lasciò penzolare oltre l’orlo. La tigre lo fiutava dall’alto. Tremando l’uomo guardò giù, dove, in fondo all’abisso, un’altra tigre lo aspettava per divorarlo. Soltanto la vite lo reggeva. Due topi, uno bianco e uno nero cominciarono a rosicchiare pian piano la vite. L’uomo scorse accanto a sé una bellissima fragola. Afferrandosi alla vite con una mano sola, con l’altra spiccò la fragola. Com’era dolce!” (tratto da “101 Storie Zen”, a cura di Nyogen Senzaki e Paul Reps, pag. 34, Adelphi, Milano, 1997).
Lo psicologo aiuta l’anziano a cogliere i momenti più belli della vita presente, a ricordare quelli migliori della vita passata e su questa base aiuta a prospettare un futuro di appagamento; il modello di aiuto consiste nel far leva sulle risorse residue, sulle abilità positive, sulle potenzialità di sviluppo ancora presenti e non tanto sulla riabilitazione in senso stretto, la cosiddetta restitutio ad integrum.
Il contributo dello psicologo è rivolto anche ai familiari affinché l’anziano possa ricreare e mantenere i momenti piacevoli vissuti con la propria famiglia e con la rete parentale.
Il modello di intervento di uno psicologo valorizza anche e in particolare gli operatori dell’invecchiamento, poiché lavorando in un ambiente piacevole e dal clima familiare essi possono trarre quelle motivazioni e competenze sufficienti a sostenere quell’uomo che, inclinato verso il precipizio, protende la mano verso la dolcezza della vita.

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